城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的研究

单位代码10445学号2010050012分类号C913.7公共管理硕士学位论文论文题目城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度研究学科专业名称公共管理申请人姓名吴倩指导教师曹立前教授论文提交时间2012年4月16日独创声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得（注：如没有其他需要特别声明的，本栏可空）或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：导师签字：学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解山东师范大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权山东师范大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名：导师签字：签字日期：20年月日签字日期：20年月日山东师范大学硕士学位论文目录摘要....................................................................IAbstract.................................................................II第1章城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度概述..............................11.1门诊保障不足及其问题...............................................21.2居民医保门诊统筹的定位和意义.......................................21.2.1门诊统筹的定义和定位.........................................21.2.2居民医保建立门诊统筹的目的...................................41.2.3建立居民医保门诊统筹所具备的现实基础条件.....................6第2章城镇居民医疗保险门诊统筹的地方实践................................72.1调研地区居民医保门诊统筹的总体情况.................................72.1.1基本保障政策.................................................72.1.2医疗管理机制.................................................82.1.3经办管理.....................................................92.2门诊统筹政策运行分析..............................................102.2.1受益人群分析................................................102.2.2基金运行分析................................................112.2.3就医流动分析................................................11第3章开展居民医保门诊统筹的主要矛盾和问题分析.........................123.1化解门诊疾病风险与扩大制度受益面，如何权衡？......................123.2门诊统筹的保障范围和优先次序：保大（门诊大病）还是保小（普通门诊）?............133.3门诊统筹是否需要特殊的医疗服务包（小目录）？......................143.4社区医疗服务能力不足与定点社区就医的矛盾，如何化解？..............163.5门诊统筹医疗服务管理难题，如何解决？..............................183.6职工、居民医保门诊统筹是否同步推进？..............................19第4章国外门诊保障的做法和经验.........................................214.1国外门诊保障的先进做法............................................214.1.1门诊保障资金的筹集..........................................21山东师范大学硕士学位论文4.1.2门诊就医....................................................214.1.3门诊保障的支付范围..........................................224.1.4门诊保障的待遇水平和个人支付................................224.1.5门诊保障对医生服务费用的结算方式............................234.2国外门诊保障对我国的经验启示......................................244.2.1各国普遍为门诊医疗服务提供费用保障..........................244.2.2国外普遍将门诊服务与住院服务分离............................244.2.3医疗保险向健康保险发展是大势所趋............................254.2.4不同的门诊服务提供方式对应着不同的费用支付方式..............254.2.5不少国家对药品实行不同于其他医疗服务的支付政策..............25第5章健全和完善居民医保门诊统筹制度的对策建议.........................275.1规范筹资渠道和筹资水平............................................275.1.1筹资渠道与筹资方式..........................................275.1.2筹资水平的确定..............................................285.2明确保障范围和支付范围............................................295.3建立待遇水平和费用分担机制........................................305.4强化就医管理和费用结算............................................315.5加强门诊统筹的医疗服务管理........................................325.6建立社区卫生服务发展及运行的长效机制..............................335.7做好门诊统筹与住院统筹的协调工作..................................34结束语...................................................................36注释...................................................................37参考文献.................................................................38山东师范大学硕士学位论文摘要当前，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成的城乡医疗保险制度体系已经全面建立，全民医保的目标即将实现。不过，上述城乡三项医疗保险制度均以住院为保障重点，对门诊则缺乏保障或保障严重不足。对于城镇居民医保来说，没有普通门诊的保障，不仅个人可能承受较重的门诊医疗费用负担,还会因此影响到广大居民参保积极性，对扩大覆盖面不利。为此，2007年国务院出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》（20号文）中明确要求“有条件的地区开展门诊统筹的探索”。2009年8月，人力资源和社会保障部等三部委下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，对开展居民医保门诊统筹提出了具体要求。从实践的层面看，全国一些地区在建立居民医疗保险的同时或之后，也纷纷探索建立门诊统筹，为普通门诊提供一定程度的保障。但各地在筹资、待遇、就医、结算和管理服务方面的做法各不相同。为总结各地开展门诊统筹的实践经验，进一步推进城镇居民医保门诊统筹的建立、发展和完善，笔者对国内已经开展居民医保门诊统筹地区的政策和相关研究文献进行了梳理，并对石家庄、芜湖、厦门、淄博等十四城市进行了深入调研，多次参加了有关门诊统筹的政策研讨会，收集了部分地区门诊统筹的相关数据，同时还对国外门诊保障的做法和经验进行了整理和分析。笔者希望发挥自己从事完善淄博社会保障制度工作的优势，力争将理论引用到位，把问题分析清楚，并力图在政策建议上有所突破和创新。为此，本文主要通过以下技术路线展开讨论：在分析门诊统筹意义的基础上，并简要介绍国外门诊保障的经验，之后重点对全国居民医保门诊统筹的总体情况、特别是五个调研城市的居民医保门诊统筹的做法和运行情况进行了比较分析，并对门诊统筹实施过程中的几个重点问题进行了探讨，最后对开展城镇居民医保门诊统筹提出了具体的对策建议。关键词：城镇居民基本医疗保险门诊统筹对策建议I山东师范大学硕士学位论文AbstractCurrently,theurbanandruralmedicaresystemcomposedoffundamentalmedicareofcityemployees,fundamenalmedicareofcityresidents,andnew-typeruralcooperativemedicarehasbeenestablishedoverall,andthegoaltoestablishmedicaretocoverallpeoplewillbeachievedsoon.However,theabovethreemedicaresystemsallhighlighttosecurethehospitalization,whilethesecuritytooutpatientislackckingordeficientseriously.Withregardtothemedicareofcityresidents,notonlytheindividualmaytakeconsiderableburdenforoutpatientservicefee,butalsoitwillimpacttheinititaveoftheresidentstojointhemedicarewithoutthesecuritytogeneraloutpatientservices,whichisdisadvantageoustoexpandthecoverage.Therefore,theguidingopiniontodeveloptrialforfundamentalmedicareofcityresidents(documentNo.20)publicizedbythestatecouncilin2007explicitlyrequirethat“theareawithneededc