关于下发××医院抗菌药物使用的管理规范的通知

关于下发××医院抗菌药物使用的管理规范的通知各科室：本规范根据《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》结合我院具体情况编制，请各科室认真组织学习并遵照执行。抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，要求我院各级临床医生严格抗菌药物使用管理规范，严格掌握使用适应症并遵循安全、有效、经济的原则。一、抗菌药物使用基本原则与要求(一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。(二)力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。(三)感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。(四)培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。(五)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：1．患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2．药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。3．本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。4．给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。5．有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。6．其它：药物的相互作用、供应等。(六)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七)疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2—3天，特殊感染按特定疗程执行。，(八)抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。(九)尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸人给药。(十)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。一经发现应立即向我院药品不良反应检测小组汇报，小组联系人在药剂科，在接到报告后，药品不良反应监测小组应立即组织相关人员到现场了解情况，同时将药品不良反应监测表向区药监局汇报。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。(十一)对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。二、医院对临床抗菌药物使用的管理规定（一）合理使用抗菌药物管理小组名单：组长：组员：（二）小组的职责和任务：1．根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；2．根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制订本院抗菌药物使用管理实施细则；3．汇同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施；4．定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；5．会同医院感染管理科和微生物室（检验科内）定期公布全院及某些重点科室(如ICU、血液科、呼吸科等)的常见病原菌分部及耐药情况，提出临床经验用药方案；6．定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；7．组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。(三)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。(四)对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。(五)预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。(六)门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用。(七)对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。(八)检验科建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。同时开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VISA及VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)的监测、革兰阴性杆菌超广谱p—内酰胺酶(ESBLs)等检测。(九)建议使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60％以上。对有样不采者根据有关规定做相应处罚。(十)医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。(十一)医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率力争控制在60%以下，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。三、抗菌药物的分级管理原则(一)抗菌药物分级原则1．第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2．第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。3．第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。(二)抗菌药物分级使用管理1、第一线药物应严格掌握抗菌药物使用指征2．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，同时填写“三线抗生素使用申请表”，报医务部审批后方可使用。紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续4、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC1X109／L或中性粒细胞0．5X109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。(3)病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。5、门诊处方管理规定：•门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；•如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；•如确需门诊使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名，并报医务部备案。6、急诊处方管理规定：•要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务部和院感科负责抽查；•如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；•如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定，并报医务部备案。(三)抗菌药物的分级见附表1。四、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。(一)非手术感染的预防用药1．是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2．抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3．已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4．通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5．一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。(二)外科围手术期预防应用抗菌药物1．适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染(SSl)作用是肯