全膀胱切除+回肠膀胱术__围手术期护理

全膀胱切除+回肠膀胱术围手术期护理一、病例介绍姓名：xxx性别：男年龄：58岁患者因膀胱肿瘤术后四年,膀胱镜检查肿瘤再发四天2012-12-10入院。入院诊断：膀胱癌复发既往史：高血压病史膀胱部分切除术史膀胱肿瘤电切术阳性体征：CT示:膀胱肿瘤膀胱镜检:膀胱癌复发(多发)病理诊断:膀胱左侧顶壁低级别浸润性尿路上皮癌一、病例介绍患者于2012-12-21在全麻下行根治性全膀胱切除+回肠膀胱术，术毕转入ICU进一步治疗,生命体征平稳后于12-22转回我科。遵医嘱给予抗炎、补液、止血、护胃、补充血容量、对症治疗，一级护理，持续心电监护，吸2L/min，禁食、水，胃肠减压引流、盆腔引流、左右输尿管支架、回肠代膀胱造瘘管引流各一根。护理上加强生命体征监测、引流管的护理、并发症的观察、心理护理、静脉营养支持等，现患者术后22天，未发生肠膀胱坏死、尿瘘、肠瘘、肠梗阻、大出血等并发症，各引流管已拔除，回肠代膀胱接造口袋引流出黄色尿液。近一周内体温有所波动，最高一次体温为39℃。大便正常。2012.12.1011:00P1预感性悲哀：担心预后不佳I1:1.向患者解释膀胱肿瘤行全膀胱切除+回肠膀胱术的治疗方法及效果,使其积极主动配合做好各项术前准备；2.给予心理疏导,使其树立战胜疾病的信心；3.指导患者利用看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力，保持良好的精神状态，情绪稳定。12-1016:00O1:患者情绪稳定，积极配合各项检查治疗。二、护理问题二、护理问题2012.12.209:00P2紧张：与拟行手术有关I2:1.向患者及家属介绍手术相关知识、麻醉方式及相关疾病知识；2.告知术前准备的目的及注意事项,给予泡饮番泻叶、硫酸镁、术日晨清洁灌肠、留置胃管,告知术前肠道准备的重要性;3.予以心理疏导,缓解患者紧张情绪。12-2015:00O2:患者情绪稳定，积极配合做好各项术前准备。二、护理问题2012.12.2211:46P3:高血压危象的危险：血压175/109mmHgI3：1.密切监测血压变化；2.重视患者的主诉,并密切巡视病房；3.嘱其注意安全,设陪护一人；4.遵医嘱给予硝苯地平幻释片10mg鼻饲，夹胃管半小时，并告知其药理性；5.嘱其注意休息,予以心理疏导,保持情绪稳定。12-2212:02O3:患者血压降至132/91mmHg二、护理问题2012.12.2211:46P4:潜在并发症:大出血I4：1.持续心电监护,严密观察生命体征变化；2.观察盆腔引流液及尿液的色、质、量，切口有无渗血,术后1小时内出血量超过200ml应立即报告医师及时处理；3.遵医嘱给予止血药物,并告知药理性；4.协助其翻身时动作轻柔,嘱其勿用力排便,必要时可使用缓泻剂。未评价二、护理问题2012.12.2211:46P5:潜在并发症:尿瘘I5：1.保持引流管引流通畅，降低肠膀胱内压力，利于愈合；2.注意观察盆腔引流液的颜色，判断有无瘘尿；3.及时清除代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物，防止阻塞造瘘口，膀胱冲洗压力要低；4.观察腹部体征情况；5.准确记录24小时尿量。未评价二、护理问题2012.12.2211:46P6:排尿方式的改变:回肠新膀胱造瘘I6:1.妥善固定引流管,保持左右输尿管支架、回肠膀胱造瘘管通畅，及时用5%碳酸氢钠低压冲洗新膀胱，防止肠液的堵塞，并观察尿液的色、质、量，及时记录；2.观察回肠乳头的血供情况，造口有无坏死、回缩凹陷、红肿、造口疝以及周围皮肤情况等；3.严格执行无菌操作技术，定期更换引流袋，引流袋低于造口水平，防止逆流；4.更换造口袋时，应注意底盘口径的选择，要大小适宜，避免过大造成尿液浸渍皮肤，过小造成回肠乳头损伤可能。二、护理问题2012.12.2211:46P7:有引流效能降低的危险:与患者及家属缺乏引流管相关知识有关I7:1.告知引流管的目的及注意事项;2.各引流分别做好标识，准确记录各管引流液色、质、量;3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折叠、受压，定时挤压引流管，保持引流管通畅；4.班班交接引流管。12-2814:56O5:患者胃肠减压、回肠膀胱造瘘引流管、盆腔引流管引流有效，现均已拔除。二、护理问题2012.12.2211:46P8:有皮肤完整性受损的危险:与手术创面大需要较长时间卧床有关I8:1.协助、督促q2h定时翻身，使用气垫床，必要时局部皮肤涂赛肤润；2.保持局部皮肤清洁,定时按摩骶尾部皮肤;3.保持床单位清洁、干燥、平整；4.班班交接皮肤情况；5.遵医嘱给予补液等对症治疗,病情好转能进食后,增加营养的摄入，可进食高蛋白、营养丰富的饮食。二、护理问题2012.12.2211:46P9:自理能力下降:与手术创面过大，管道多有关I9:1.协助其生活护理,将日常用品如口杯、痰盂、卫生纸等放在伸手可及的地方;2.协助其q2h定时翻身,保持局部清洁、干燥；3.教会病人使用床头传呼器,护士勤巡视病人,给予帮助,及时满足病人的要求;4.病情允许情况下,鼓励病人下床活动，在护士的协助下做力所能及的事情。二、护理问题2012.12.2309:00P10:潜在并发症:肠吻合口瘘、肠梗阻I10:1.注意观察腹部体征，有无腹痛、腹肌紧张、恶心呕吐及肛门排气排便情况；2.保持胃肠减压及盆腔引流通畅，注意观察盆腔引流液颜色、性状，判断有无粪汁样引流物；3.严密监测体温、血象；4.指导病人床上活动；5.遵医嘱静脉营养，病人恢复进食后，指导流质-半流-普食逐渐过渡，增加营养摄入。评价二、护理问题2012.12.2310:53P11:营养低于机体需要量:与多日禁食有关I11:1.指导卧床休息2.严密监测血电解质、血红蛋白、血清白蛋白变化；3.遵医嘱给予补液、肠外营养等对症治疗；4.肛门排气后,给予拔除胃管,指导患者进食营养丰富、易消化的饮食。评价二、护理问题2012.12.2511:00P12:潜在并发症:感染I12：1.监测体温及血象变化2.指导患者深呼吸、有效咳嗽；3.无菌操作技术更换引流袋；4.保持个人卫生,勤换内衣、裤,保持床单位的整洁、干燥；5.病室每日至少通风两次；6.遵医嘱予以预防感染治疗。二、护理问题2012.12.2820:43P13:睡眠型态紊乱:担心疾病预后I13:1.给予心理疏导，多与病人沟通，向患者介绍治愈的相关病例,为其树立战胜疾病的信心；2.睡前予以温热水泡脚，光线适宜，保持病室安静；3.遵医嘱给予舒乐安定2mg口服,并观察药物的效果。评价二、护理问题2013.01.0220:40P14:高热：T39℃I14:1.q4h监测体温变化；2.协助患者温水擦浴,及时更换汗湿衣被，嘱其多饮水,每日量大于2500mL；3.遵医嘱给予抗炎、退热药物,并告知药理性；4.予以心理安慰,缓解患者紧张情绪。三、相关知识回顾（一）膀胱的生理解剖膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300～500ml尿液。膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。膀胱壁分为四层：即浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌，逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出。（二）膀胱癌概述膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，在中国则居首位。占全身恶性肿瘤的3％，近年来有增加之势。男性发病率约为女性的3～4倍，且以50～60岁发病率最高。膀胱肿瘤分布膀胱癌在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。（三）膀胱癌病因1、长期接触芳香族类物质如染料、皮革、橡胶、油漆工等。2、吸烟：吸烟是增加膀胱肿瘤发生率的主要诱因之一，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常。3、体内色氨酸代谢的异常：色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。4、尿道疾病：膀胱长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。5、药物：如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。6、寄生虫病：如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。（四）膀胱癌的病理1、组织类型上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2～3。非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。（四）膀胱癌的病理2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：Ⅰ级：细胞分化良好，结构及核的异型性与正常稍有差异，偶见核分裂。属低度恶性。Ⅱ级：除上皮增厚外，细胞极性消失，中度核异型性出现，核分裂常见。属中度恶性。Ⅲ级：为不分化型，与正常上皮无相似之处，核分裂多见。属高度恶性。（四）膀胱癌的病理3、生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。（四）膀胱癌的病理4．浸润深度分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。（五）膀胱癌临床表现血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。血尿有时可自行停止或减轻，而造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，如肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。（六）膀胱癌诊断1.症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。2.临床检查：常规的全身体格检查。3.实验室检查：①血液生化：血常规和肝肾功能等。②尿脱落细胞学检查，是诊断膀胱癌的首选方法。4.膀胱镜检查：膀胱镜观察病变部位和范围，确定临床分期，并取病理活检，是诊断膀胱癌的金标准。5.影像学检查：①胸正侧位片；②腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围，有无淋巴结转移、肝转移等。③膀胱造影；④静脉肾孟造影。（七）膀胱癌的手术方式及适应症膀胱癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等方法。外科术式包括：l、经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤；2、膀胱部分切除术：适用于范围局限的浸润性癌；肿瘤距膀胱颈部3cm以上；憩室内癌（七）膀胱癌的手术方式及适应症3、膀胱全切术：对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱、乙状结肠造口术；③直肠膀胱术；④回肠膀胱手术；是一种全膀胱切除后用自身截取的一小段回肠，建立一个新的膀胧和新的排泄途径，截取的回肠上端与左右输尿管吻合，下端与腹壁处建立一个尿路造口进行排泄。造口位于右下腹，直径2一2.5Cm，突出皮肤2一3Cm。⑤可控回肠代膀胱术。四、术前护理1心理护理a.介绍手术的方式,造口的情形,所需使用尿液引流装备。b.鼓励病人表达内心疑问,予确实回答,以增进信心。c.让病人了解手术后对其工作、活动、嗜好、饮