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儿科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三临床医学院儿科学复习笔记Chapter1绪论与小儿生长发育概述儿科学研究对象：胎儿（自精卵结合时起）至青春期儿童。特点：①个体、性别及年龄差异都非常大；②对疾病损伤造成的恢复能力强；③自身防护能力弱。最大不同点：处于不断地生长发育过程之中小儿年龄分期⑴胎儿期fetalperiod：从受精卵形成到小儿出生为止，共40周；（围产期：28w到7天）⑵新生儿期neonatalperiod：自胎儿娩出脐带结扎时开始至28天之前；特点：发病率高、死亡率高（3个2/3）；保健重点：保暖，喂养，预防感染；⑶婴儿期infancy：自出生到1周岁之前；特点：生长发育极其旺盛的阶段；对营养的需求量相对较高；各系统器官不够成熟完善，尤其是消化系统常难以适应对大量食物的吸收，容易发生营养和消化紊乱；自母体的抗体逐渐减少，自身的免疫功能尚不成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染病；保健重点：母乳辅食，预防接种，良好习惯；6个月前体检每月一次，6个月后1~2个月一次⑷幼儿期toddler’sage：自1岁至满3周岁之前；特点：生长发育速度减慢；智能发育迅速；饮食开始转换；接触面扩大，识别危险能力不足；保健重点：喂养，早教，传染病，意外；体检3~6个月一次⑸学龄前期preschoolage：自3周岁至6-7周岁入小学之前；特点：体格发育稳步增长；智能发育更加迅速；仍易发生传染病及意外；免疫功能增强，可患免疫性疾病；保健重点：喂养、培养良好习惯及智力开发、防治传染病及意外发生；体检6个月~1年一次⑹学龄期schoolage：自入小学始（6-7岁）至青春期前；特点：除生殖系统外，各系统器官外形均接近成人；智能发育更加成熟；保健重点：保证营养；加强教育，打好基础；体检每年一次⑺青春期adolescence：一般从10～20岁；特点：女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右；体格生长发育再次加速，出现第二次高峰；生殖系统的发育加速并渐趋成熟；保健重点：营养，劳逸结合；青春期保健；心理卫生，人生观；体检每年一次生长发育规律生长发育规律：①生长发育是连续的、有阶段性的过程；②各系统、器官生长发育不平衡：人体各器官、系统的发育顺序遵循一定的规律；③生长发育的个体差异；④生长发育的一般规律：由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。影响因素：遗传、营养、疾病、母亲情况、家庭和社会环境。体格生长体格生长常用指标：体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪。⑴体重的增长：新生儿出生体重：男婴为3.3±0.4kg、女婴为3.2±0.4kg；生理性体重下降：生后一周内因奶量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降（不超过10%），生后第3～4日达最低点。⑵身高（长）的增长：出生时身长平均为50cm；1岁时身长约75cm；2岁时身长约87cm；儿科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三临床医学院正常儿童体重、身高估计公式：(3)头围：经过眉弓上缘、枕骨结节。胎儿期33~34cm第一年前三个月头围增长等于后九个月（6cm），1岁约为46cm，2岁约为48cm，2~15岁仅增加6~7cm。(4)胸围：出生略小于头围，1岁交叉(5)上臂围（1~5y）：13.5cm营养良好，12.5cm营养不良年龄体重（kg）身高（cm）12个月10752-12岁年龄(岁)×2＋8年龄(岁)×7＋75骨骼牙齿1，头颅骨：出生时后囟很小或者闭合，最迟6~8周；前囟出生时1~2cm，6月逐渐骨化变小，最迟2岁闭合，发育不良前囟关闭早，甲减延迟；2，脊柱：出生第一年脊柱生长快于四肢；出生无生理弯曲，6~7岁才为韧带固定，故需注意小儿坐、立、走姿势，选用合适桌椅。3，长骨：腕部骨化中心数目（9岁前）=年龄+14，牙齿：出生4~10个月乳牙开始萌出（13个月不萌出为延迟），下颌先于上颌，自前向后；6岁萌出第一颗恒牙（六龄齿），混合牙列期6~12岁神经心理新生儿脑神经细胞数目与成人接近，出生后脑重增加主要是细胞体积增大、树突增多变长和神经髓鞘形成发育。小儿异于成人的体征：握持反射3个月小时；婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射、提睾反射1岁前不易引出；3~4个月前肌张力高，Kernig征可阳性；2岁前Babinski征可阳性。运动的发育：二抬四翻六会坐、七滚八爬周会走、四月认母会玩手、七妈一岁话出口。发育行为与心理异常：屏气发作，吮拇指癖，遗尿症，儿童擦腿综合征，注意缺陷多动障碍，孤独症，睡眠障碍，学习障碍等Chapter2婴儿喂养与儿童保健小儿代谢营养：人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。营养素：食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质。分为：能量；宏量营养素（蛋白质、脂类、糖类）；微量营养素（矿物质，包括常量元素和微量元素；维生素）、其他成分（膳食纤维、水）。儿童能量代谢：⑴基础代谢率（BMR）较成人高，婴儿55kcal/(kg-d)，成人25~30；⑵食物热力作用（TEF）：以蛋白质最强，达30%，糖为6%，脂肪为4%；⑶活动消耗；⑷排泄消耗：约占10%；⑸生长所需：1岁婴儿生长最快，约占25~30%。组氨酸是婴儿所需的必需氨基酸；优质蛋白质主要来源于动物和大豆蛋白质；铁、碘、锌缺乏症是全球最主要的微量营养素缺乏症；母乳喂养①初乳：4～5天以内（蛋白质高）；②过渡乳：5～14天（脂肪高）；③成熟乳：14天～9个月（成分稳定）；④晚乳：＞10月（蛋白质、脂肪均少）正常乳量：每天700~1000ml。产后六个月泌乳量和乳汁营养成分逐渐下降。WHO建议出生后6个月内完全接受母乳喂养。人乳的特点⑴蛋白质：β-酪蛋白、乳清蛋白、酪蛋白与乳清蛋白的比例为4：1，易被消化吸收；宏量营养素产能比例适宜；很少产生过敏；母乳的生物作用：⑴缓冲力小：人乳PH为3.6，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度，利于酶发挥作用；儿科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三临床医学院⑵糖类：乙型乳糖（β-双糖）含量丰富，利于脑发育；利于促进肠蠕动；利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长，并产生B族维生素；⑶脂类：含不饱和脂肪酸较多（占51%），有利于婴儿脑发育；⑷矿物质：①电解质浓度低，减少婴儿的肾负荷；②钙磷比例适宜（2：1），钙吸收好；③铁吸收率达49%，远高于牛乳（4%）；④含锌结合配体，锌吸收率高。⑸维生素：①人乳中维生素D含量较低，母乳喂养的婴儿应补充维生素D，鼓励家长让婴儿生后尽早户外活动，促进维生素D皮肤的光照合成；②人乳中维生素K含量较低，除鼓励乳母合理膳食多吃蔬菜、水果外，乳母应适当补充维生素K，以提高乳汁中维生素K的含量。⑵含不可替代的免疫成分（营养性被动免疫）：①免疫球蛋白；②大量免疫活性细胞；③乳铁蛋白，是人乳中重要的非特异性防御因子；④溶菌酶；⑤补体及双歧因子；⑥低聚糖：是人乳所特有的。人乳的优点：①是满足婴儿生理和心理发育的最理想的食物，能提供足月儿正常生长到6个月所需；②含有丰富的免疫活性物质，能增强婴儿抗感染能力；③经济，方便，省时省力，温度适宜；④可增进母婴感情；⑤促进产妇子宫复原，减少再受孕的发生。母乳喂养禁忌症婴儿因素：半乳糖血症，先天性代谢异常——苯丙酮尿症，严重母乳性高胆红素血症母亲因素：感染（HIV，结核，急性传染病,疱疹病毒，CMV，乙肝）,滥用药物，饮酒，吸烟，使用药物，癌症治疗，放射性物质人工喂养牛乳的特点：⑴乳糖（甲型）含量低；⑵宏量营养素比例不当：酪蛋白为主，易在胃内形成较大的凝块；氨基酸比例不当；脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化；不饱和脂肪酸（亚麻酸）低于人乳；含磷高，易与酪蛋白结合，影响钙吸收。⑶肾负荷重：矿物质含量高；⑷缺乏被动免疫。全牛乳的家庭改造：稀释、煮沸、加糖。奶方配制：婴儿每日约需能量110kcal/kg；每日需水量150ml/kg；辅食添加目的：补充营养（VitC，D2周起不足，4个月后胎铁耗尽），适应消化吸收能力（淀粉酶4个月成熟），促进神经发育，培养进食习惯辅食添加原则：从少到多，从一种到多种，从细到粗，从软到硬，注意进食技能的培养4-6个月开始，1岁左右完成，母乳不足者可提前断乳，尽量做好衔接，忌骤然断奶，最好是春、秋季节，气温不高不低，避免夏季添加食物顺序：强化铁的谷物--蔬菜（根块茎类，瓜果类）--水果--肉类食品（顺序：蛋黄，鱼泥，蛋羹，肉末）计划免疫卡介苗：出生乙肝：出生，1个月，6个月脊髓灰质炎三价混合疫苗：2、3、4个月麻疹：8个月首次接种、6岁复种百白破混合制剂：3、4、5个月接种，1.5~2岁、6岁复种出生乙肝卡介苗，二月脊灰要记牢，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑儿科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三临床医学院Chapter3营养障碍疾病定义及病因临床表现辅助检查、诊断治疗及预防蛋白质-能量营养不良protein-energymalnutrition，PEM由于缺乏能量和（或）蛋白质所导致的一种营养缺乏症，多见3岁一下婴幼儿。病因：摄入不足；消化吸收不良；需要量增加（急性传染病恢复期，糖尿病，大量蛋白尿、甲亢、发热、恶性肿瘤等）早期：活动减少，精神差，体重生长速度不增加。加重后：主要表现为消瘦，皮下脂肪厚度减少（顺序：腹部-躯干-臀部-四肢-面颊），皮肤干燥苍白，“皮包骨”，骨骼及生长减慢，身高受影响；血浆白蛋白明显下降时可出现凹陷性水肿，严重感染时形成慢性溃疡。-血浆白蛋白浓度降低（不灵敏）-前白蛋白、视黄醇结合蛋白、IGF-1被认为早期诊断灵敏可靠指标血常规（脱水、贫血的判断）低血糖，水电酸碱平衡紊乱；肌酐、CRP诊断：体重低下，生长迟缓，消瘦低与均值2SD以上；2~3中度，3重度积极处理危及生命的并发症，去除病因，调整饮食，促进消化重度PEM治疗：第一阶段-调整机体内环境。防治低血糖、低体温、脱水、水电紊乱、抗感染第二阶段：纠正微量营养素缺乏第三阶段：追赶性生长儿童单纯性肥胖Obesity病因：能量摄入过多，活动量过少，遗传因素，其他（进食过快；饱中枢失调；精神创伤、心理异常等）最常见婴儿期、5~6岁和青春期食欲旺盛，喜食甜食和高脂肪食物；明显肥胖儿童常有疲劳感，用力时气短、腿痛；肥胖-换氧不良综合征（脂肪限制胸廓、膈肌的运动）皮下脂肪过多，严重者膝外翻、扁平足；性发育常较早，最终身高低；心理障碍应常规检测血压、糖耐量、血糖、腰围、血脂等指标；严重肥胖小儿应定期检查脂肪肝。鉴别诊断：伴有肥胖的遗传性疾病；伴有肥胖的内分泌疾病（肥胖生殖无能症，皮质醇增多，甲减）加强健康教育，保持平衡膳食，增加运动；儿童肥胖预防从胎儿期开始（孕前BMI正常，妊娠期不吸烟、适当运动；出现妊娠糖尿病进行精确血糖控制）维生素A缺乏症全球约1.27亿儿童缺乏维A原发性因素：未及时补充消化吸收：食物脂肪含量过低储存利用：任何影响肝功疾病眼部表现：夜盲、黑暗中视物不清；干眼症、结膜角膜干燥、痒、泪减少皮肤表现（毛囊角化），生长发育障碍，感染易感性增高，小细胞低色素贫血血浆视黄醇0.7umol/L，干眼症一般低于0.35umol/L；相对剂量反应；血浆视黄醇结合蛋白；尿脱落细胞；暗适应检查调整饮食，去除病因：动物性食物或含胡萝卜素多的深色蔬菜维生素A制剂治疗；眼局部治疗；健康教育和预防干预营养性维生素D缺乏性佝偻①日光照射不足：主要病因；紫外线透不过玻璃；②围生期维生素D不足；③生长速度快，需要增加：早产及双胎婴儿生后生长发育快；④食物中补充维生素D不足；初期：多见6个月内、特别是3个月内，多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等，但并非特异症状；枕秃。活动期（激期）：PTH功能亢进、钙磷代谢失常的典型骨骼改变。6个月内以颅初期：血25-(OH)D3下降，PTH升高，一过性血钙下降，血磷降低，AKP正常或稍高；多无骨骼改变活动期：血清钙降低，其余改变更加显著；X线显示长骨钙化带小时，干骺端毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨盘增宽；骨质稀疏，骨皮质变薄，弯曲畸形或青枝骨折恢复期：血生化逐渐正常，骨骼2~3周开始恢复后遗症期：正常儿科学复习笔记by郑汉龙北京大学第三临床