关于现行药品价格管制体制存在的问题及建议

第1页共15页关于现行药品价格管制体制存在的问题及建议“新医改假如要成功，那就是这样的：老百姓开开心心把病治了，医生堂堂正正把钱挣了，企业踏踏实实敢搞真正的创新了！”，残酷的是现实中这三条恰好相反，医患矛盾现在已经大到人神共愤的程度，患者针对医务人员的恶性案件层出不穷，就在这几天还有东莞东华医院医生被杀的事情发生，更可悲的是有人大喊杀得好，这些喊杀的人实在是把对象弄错了，医务人员本身也是我们畸形医疗体制和制度的受害者，政府最早是在改革开放过程中甩包袱卸责任没有兑现对百姓的民生责任，继而用错误的政策来修正这问题，更继而用下一个错误政策来试图修正前一个问题，于是乎问题越来越多，政府出台的管制也越来越多，到现在我们可以说医疗乱象只是表面，政府本身造成的混乱才是问题。在这一团乱麻中涉及两根主线，一是药品的定价和采购机制；二是医务人员的服务价值如何衡量与补偿？药品价格问题与“看病贵、看病难”的问题密切相关。现行国家及各地政府采取的药品价格管制政策不仅未能有效地解决药价虚高的问题，而且使这一问题愈演愈烈。如果不能形成一个有效的、可控的符合市场经济规律的药品价格管制体制，医改不仅不能取得预期成果，而且还会固化和加剧现有体制的矛盾，使得医改以失败而告终。笔者根据调查了解的情况，对现行药品价格管制体制中存在的问题、成因以及解决办法说明如下：一、现行药品价格管制体制存在的问题（一）现行药品价格的形成方式现行药品价格的形成主要有三种方式：一是国家发改委和地方物价部门的定价（以下简称政府定价），这是指上述物价部门不时就纳入政府定价范围的药品发布的最高零售限价，即凡是纳入政府定价范围的药品，最高零售价一律不得超过这一价格；二是以省为单位通过集中招标方式确定的中标价（以下简称中标价），这是指各地省级政府药品招投标机构为二级及以上公立医院和纳入基本药物试点的基层医疗机构采购的药品进行集中招标，就中标品种确定的中标价，这一价格是上述医疗机构的采购价；三是未纳入政府药品招标范围的医疗机构、诊所、零售药店等市场化主体按照市场经济规律与供应商谈判确定采购价（以下简称市场价），在不超过政府定价的前提下根据市场竞争情况自行确定销售价，即零售价。一般而言，政府定价只是一个限价，这个价格在药品交易活动中很少被实施。中标价是一个现时被二级及以上公立医院和纳入基本药物试点基层医疗机构实施的采购价。二级及以上公立医院按照中标价采购药品后，再按照一个固定的加价率（一般是15%）加价作为零售价销售给患者。这就是所谓的“药品价格顺加15%的加成管制政策”。这个加价后的零售价一般比政府定价低。市场价往第2页共15页往比中标价低，这类市场化的主体即使自行加价后的销售价也比前述按中标价顺加15%加价率加价后的零售价低很多倍（见附件统计资料）。从上可见，最有意义实际是中标价和市场价。这两个价格是被实实在在实施的价格。在实施基本药物制度前，只有二级及以上公立医院按照中标价采购药品，政府办基层医疗机构是按照市场价采购药品，在不超过政府定价的前提下自行确定销售价，不参加集中招标，不按中标价采购药品，也不受“药品价格顺加15%的加成管制政策”的限制。在实施基本药物制度之后，原来未纳入药品招标采购范围的基层医疗机构也一律纳入政府招标采购范围，实行按中标价采购药品，零差率销售。基层医疗机构即使按照零差率销售药品，也比市场价加价后的零售价高出很多倍（见有关附件统计资料，只有安徽省采用“双信封”制招标的中标价较为接近市场价，但是，某些单独议价品种仍比市场价高出很多）。（二）中标价与市场价比较分析1、二级及以上公立医院中标价与市场价比较分析二级及以上公立医院的药品招标实施了11年，其结果是药品中标价越来越高。这种虚高价格主要是与市场价相比。（1）就同厂、同品、同剂型、同规格药品而言，二级及以上公立医院药品中标价虚高严重。上述药品及价格明细见附件1、附件2。（2）就同品、同剂型、同规格但不同厂的药品而言，二级及以上公立医院药品中标价虚高更为严重。为了防止患者在医院看病后去社会药店买药（业内俗称“跑方”），公立医院一般要求生产企业生产某个剂型、规格的药品专供医院使用，防止跑方；药品生产企业为了控制价格，也将按照市场价销售给市场采购主体的药品与按照中标价销售给医院的药品在剂型、规格上进行严格区分和控制。因此，对同厂、同品、同规、同剂型品种的市场价与中标价进行比较的困难也越来越大。不过，通过对比不同厂家同品、同剂型、同规格的药品，笔者发现二级及以上公立医院药品的中标价虚高更为严重。第3页共15页（3）由生产企业直接配送到二级及以上公立医院的药品中标价同样虚高严重。2、基本药物的中标价与市场价比较分析在实施双信封招标方式和单一货源承诺之前，各省基本药物中标价相对于市场价而言虚高严重。（1）北京、上海、湖北三省市同厂、同品、同规、同剂型基本药物中标价与市场价的比较数据。上述药品及价格明细见附件6、附件7、附件8。（2）有关媒体的报道也证实了基本药物招标明显抬高了基层医疗机构采购价（中标价）的问题。A、据《重庆日报》报道，重庆黔江区卫生局组织的辖区药品招标与重庆市卫生局组织的全市基本药物招标中有186个完全相同的基本药物品规，其中重庆市中标价高于黔江区中标价的药品有169种，平均高出77%。而重庆市基本药物中标价相对于药品的市场采购价而言，虚高更为严重。第4页共15页安徽、山东、湖北等省按照56号文的要求，采取双信封招标方式和实施单一货源承诺以后，基本药物中标价下降明显，整体上趋近市场价。例如，安徽省首先对国家基药目录中307个品种进行招标，在首批公布的857个中标品规中，经与市场上446个完全一样的品规（同厂、同品、同剂型、同规格）比较，笔者发现中标价仅比市场价平均高出19%（见附件9），这在全国首次实现了中标价与市场价相接近的目标。安徽省在基药招标中取得巨大成效的主要原因是：第一，安徽模式在招标中采用双信封招标制度，防止了质量和价格相互影响，实现了“质优者入围”和“价廉者中标”的目标。第二，安徽模式遵循量价挂钩或单一货源承诺，医疗机构没有更多选择，药品价格得以降低。第三，政府确定中标价后，不再对配送商进行招标，不对配送企业数量和配送环节限制，把配送让渡给市场，减少了人为干预。但是独家品种、议价品种和因投标厂家不够多可以形成围标的品种，仍然价格虚高严重。如：安徽第一轮基本药物中标价是市场价2倍以上的品种有30个（见附件9），湖北中标价是市场价2倍以上的品种也有20个（见附件10）。上述招标的方式的“单一货源承诺”也导致了生产厂家投标的恶性竞争。某些厂家为了避免丢掉一省的市场，或为了打击竞争对手，往往采取接近甚至低于成本价的价格投标，从而导致药品质量不能得到保证。例如，江西药都樟树制药有限公司在湖北有不少中标品种，但是其中标价明显背离其原有市场价，不可能按照药典的标准投料生产。如，该厂生产的知柏地黄丸（浓缩丸3g∕8丸、200丸∕瓶）在湖北2011年基药中标价为2.4元，而之前的市场供货价为6.55元。（三）问题分析第5页共15页从上可见，政府定价比中标价加价后的零售价高，中标价加价后或者实行零差价的价格又比市场价加价后的零售价高。市场价是依据市场规律形成的价格，药品交易的主体具有自主采购权，在不超过政府定价的前提下，其零售价的确定也是由市场竞争确定的，而不受药品价格15%加成管制政策的限制，这个价格反而最低。这说明，政府定价和中标价在药品价格加成管制政策的倒逼机制作用下出了问题。1、药品价格加成管制政策的问题药品价格加成管制政策包括药品价格15%加成政策、零加成（即药品零差率）政策。制定这些政策的目的在于通过控制医疗机构的购销差价率（甚至是零加价率）来解决药价虚高的问题，但是，这些政策的执行结果是进一步抬高了药品价格，而不是降低药品价格。（1）药品价格15%加成管制政策的问题这是在二级及以上公立医院实施的价格管制政策。二级及以上公立医院根据中标价采购药品，在中标价的基础上顺加15%将药品销售给患者。这个政策的直接结果是：药价越高，医疗机构顺加的绝对值就越大，获利也越多，反之，获利则越少，因此，作为药品买方的医疗机构不仅没有降价的动力，而且还希望药品采购价越高越好。举例说明：药品进价10元，顺加15%，即可卖11.5元；药品进价100元，顺加15%，即可卖115元。在这种机制作用下，市场竞争机制在医院药品购销活动中是失灵的，在药品采购者希望采购高价药的体制机制下，试图通过招标来降低药价几乎就是天方夜谭的事。每次集中招标结束后，各地招标机构都声称降价让利老百姓多少，但老百姓并未感受到药品降价的效果，其中原因就是一些中标药品降价后，公立医院感到无利可图或者可图利益甚少，就不再使用，这些降价药除非必需，否则就在医院很少使用或是绝迹了。更为重要的是：在“药品价格15%加成管制政策”之下，由于公立医院采购药品和销售药品的价格都是固定的，既不能降低，也不能提高，这样一来，医生拿回扣与医院就没有任何关系，也不损害医院的利益。这就导致医生拿回扣不拿白不拿，其行为不会受到医院及院长的严格监督制约和医生之间的相互监督制约。不受监督制约的医生开高价药、开大处方、开回扣多的药的现象就成为一个普遍现象。医药代表给医生回扣越多的药品，销量就越大，而只有高价药给的回扣会多，由此，高价药就畅销无比，而低价药则无人问津。以央视曝光的湘雅二院高价“芦笋片”事件为例：芦笙片的出厂价为15.5元/瓶，中标价是185.22元/瓶，在中标价基础上顺加15%后，零售价为213元/瓶。医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占185元中标价的43%。根据有关方面调查，芦笋片在湘雅二医院五年间销售，其价格三度发生变化，该价格变化与销量的变化，充分揭示了在虚高药价之下，医生处方对销量的影响力。第6页共15页从上可见，“芦笙片”实际早就进入湘雅二院，但是，其销量的变化，并不是这个药在治疗疾病方面具有多么神奇的功效，而是销售这个药是否可以给医生多少回扣决定的。药品价格越高，给医生的回扣就越多，销量就越大。从上可见，“药品价格15%加成管制政策”是推高药价的罪魁祸首。这是一个必须尽快废除的恶法。（2）零差价政策的问题所谓零差价政策是指在基本药物制度实施过程中，基层医疗机构按照中标价采购药品，不再加价，按照采购价销售给患者。这一政策已被各地在实施基本药物制度时，由纳入试点的基层医疗机构广泛采纳并推广。这种看似由政府买单让利老百姓、限制医疗机构卖药获利冲动的政策措施，实际也是一种不符合市场经济规律的价格管制政策。首先，零差价政策还是以药品招标确定的中标价为采购价，与药品价格15%加成管制政策相比，除了加价率从15%变成了0之外，在药品价格的形成机制上并没有什么本质区别。实际上，中标价是一个不能真正反映市场经济规律的价格。其次，零差价政策使得基层医疗机构的药品采购行为和管理行为发生扭曲。在实施基本药物制度之前，基层医疗机构自行采购药品，药品采购价格越低，医院获利越多，基层医疗机构获得的差价收入普遍在45%至55%之间，并可阳光地获得这块利益，医生拿回扣损害了医疗机构和其他同事的利益（如果医生拿1元钱的回扣，就意味着基层医疗机构损失1元钱），因此，院长对医生、医生与医生之间相互形成有效制约，医生拿回扣受到遏制。在实施基本药物制度之后，基层医疗机构无法通过正当、阳光的方式获得药品差额利益，只有通过暗箱操作方式从厂家或者供货商获得利益（如赞助款、会议费、学术推广费等）或者通过调换非中标品种，暗中获得利益；在按中标价购进和销售药品的情况下，医生拿回扣与基层医疗机构不存在利益此消彼长的关系，因此，院长与医生、医生与医生之间不会形成原来相互之间对医生拿回扣的制约。在这种情况下，二级及以上公立医院的医生拿回扣的歪风开始蔓延到了基层医疗机构，基层医疗机构由原来“明”地获得药品差价收入变为与药品供应商、医生合谋“暗”地获得回扣收第7页共15页入，结果是高价中标的药品在基层医疗机构畅销无比，低价中标的药品则无人问津的现象。这种现状又会倒逼基药生产企业逐步抬高投标价格。第三，零差价政策将使得政府