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--9--附件1麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日（说明：本同意书一式二份，医疗机构、患者各保留一份）--10--附件2亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品入库验收专用记录表医疗机构名称：年凭证号品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位供货单位质量情况验收结论验收员保管员月日--11--附件3亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品进出库专用记录表医疗机构名称：年凭证号领用部门品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位发药人复核人备注月日--12--附件4亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品处方登记册（门诊）医疗机构名称：处方编号处方日期患者姓名患者身份证号病历号疾病名称药品名称规格用法用量处方医师发药人复核人取药人领取人身份证号--13--附件5亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品处方登记册（科室、手术室）医疗机构名称：处方编号处方日期患者姓名患者身份证号病历号疾病名称药品名称规格用法用量处方医师科室发药人复核人附件6麻醉药品、一类精神药品空安瓿回收记录（门诊）医疗机构名称：品名：规格：患者姓名取药时间数量批号回收时间数量批号回收人备注-15-附件7亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品空安瓿回收记录（科室、手术室）医疗机构名称：品名：规格：患者姓名领用时间领用人数量批号回收时间数量批号回收人备注-16-附件8亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品空安瓿、废贴销毁记录医疗机构（盖章）：品名规格批号数量备注批准人：批准时间：销毁地点：销毁方式：销毁人：销毁时间：监毁人：监毁时间：（本单一式二份，上级卫生部门、使用单位各留存一份）-17-附件9亳州市医疗机构麻醉药品、一类精神药品销毁记录医疗机构（盖章）：药品名称规格单位数量生产厂家批号单价金额销毁原因经办人：药剂科意见：院领导审批意见：销毁地点：销毁方式：销毁人：监毁人：销毁时间：监毁时间：（本单一式二份，上级卫生部门、使用单位各留存一份）-18-附件10：亳州市医疗机构麻醉药品、精神药品专用门诊病历基本情况登记表单位名称（盖章）：注：专用病历编号，由麻精+年度（四位数）＋医疗机构《印鉴卡》编号＋序列号（四位数），报上级卫生行政部门备案。办理时间专用病历编号姓名性别年龄住址身份证号临床疾病诊断停止使用时间注销时间备注-19-附件11亳州市医疗机构麻醉药品、精神药品购进/使用盘存专用账簿单位名称：年度：品名规格计量单位页码存放地点最高存量最低存量月日凭证号摘要收入/购进数量发出数量结存数量注.专用药库（柜）每季度至少盘存1次；周转库（柜）每天结算1次。-20-附件12亳州市医疗机构麻醉、第一精神药品购进、使用、回收、销毁流程图专人购进双人验收入专库/柜上双锁专人建账药房/临床按规定需要领取药品出库专人负责、建账专用处方发放按规定剂量调配使用专人调配专册登记药房回收专人登记专人保管药房质量管理员、主任确认签字未使用麻醉药品注射剂空安瓿废贴剂等药剂科质量管理员审核、鉴定药剂科主任审核、签字药剂科质量管理员签字医院主管领导签字特殊药品管理员存档、封存、填报增减表上报上级卫生主管部门通知特殊药品管理员、药学部质量管理员定期监督、销毁