SOAP的规范书写及练习

杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心扈峻峰SOAP的规范书写及练习6434647779230061102人91143182目录SOAP病历的背景13SOAP病历的书写2SOAP病历与普通专科病历间的区别SOAP病历在签约服务中的作用4SOAP病历的背景1•病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。SOAP形式病历•SOAP准则(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分类法中,用来组织结构化社区医疗病历。•SOAP是全科医疗健康档案在记录上广泛采用以问题为导向的记录方法(problemorientedmedicalrecord,POMR)的核心部分的描述方式。为什么全科要使用SOAP病历•全科医生和专科医生的工作内容不同：•在基层医疗环境中管理病人的过程,会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。•基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式,则难以收集这些资料。SOAP病历的优势•全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反应全科诊疗的内容。•SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。SOAP病历的优势•SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。2SOAP病历与普通专科病历间的区别SOAP病历•S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等•O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；•A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；•P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。全科SOAP病历•主观资料S（SubjectiveData）健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。•客观资料(ObjectiveData)用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。•评价(Assessment)包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。•处理计划(Plan)治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区全科综合性照顾模型SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划SOAP病历的书写3SOAP病历书写花时间，而且坦率的讲是项烦琐的工作，但是，学习更好的书写SOAP病历，会给全科医生带来一辈子的好处重新组织梳理诊疗思路发现需要进一步学习之处回顾并更新患者的资料及时注意患者的病情动态变化回顾诊疗过程及随访过程SOAP病历对全科医生的好处体现规范全科诊疗思维现病史既往史个人史家族史查体检查诊断鉴别诊断处理以人为中心体现全科连续性诊疗的特点主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。主观资料部分类似专科病历中的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史，但两者的侧重点、写法仍有不同主观资料S（SubjectiveData）主观资料书写存在的问题•人为分割疾病•现病史忽视连续性管理•健康行为描述简单专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。SOAP病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。人为分割疾病例子：专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。SOAP病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。•专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开。•全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者，重点应详细询问患者连续性管理过程。人现病史忽视连续性管理•例子：专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄人等，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。健康行为描述简单男性，62岁，心梗行支架术后1月可描述如下：吸烟史40年。发病前每日30～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将，现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。例子客观资料(ObjectiveData)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差别不大，仍有细小差别随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外。需描述有无继性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检查时间。例子包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。评价(Assessment)评价书写存在的问题•诊断依据不充分•鉴别诊断过于形式化•未综合评价例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170／100rnmHg患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。诊断依据不充分鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。鉴别诊断过于形式化全科医疗是“以人为中心”的照顾，对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害，对疾病聊解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。未综合评价•如前面提到的支架患者，可评估如下：(1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、体重超标。(3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁症。(4)对冠心病知识了解较少。(5)目前可坚持运动治疗例子处理计划类似专科病历中诊疗计划，但全科医疗应体现以个人为中心、预防为导向和生物一心理一社会医学模式的全方位考虑，故处理计划不仅限于药物处方还包括诊疗计划、治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转诊等。处理计划(Plan)•如上述患者，除药物治疗、诊疗外，治疗方案如下：•(1)建议纳人冠心病社区管理，定期随访及复查。•(2)患者空腹血糖为6．23mmol／L，建议进一步行者葡萄糖耐量试验。•(3)继续目前服药治疗，因为服用氯吡格雷和阿司匹林，注意有无消化道出血征象，可定期复查血常规及大便隐血。服用辛伐他汀注意有无肌痛及肝损等症状，定期复查血脂和肝功能，根据指南将低密度脂蛋白胆固醇降至2．05mmol／L以下，定期复查肝功能肌酸、酶等；服用美托洛尔注意心率情况例子•(4)向患者交代生活方式与冠心病的关系，建议患者戒烟；对患者进行减轻体重教育，发放减轻体重教育材料并指导患者，实施减重计划；逐渐调整饮食结构，离血压患者每日摄盐量控制在6g以下，肉类每日50-100g，食油量在20—25g，适当增加蔬菜、水果食入量。•(5)患者已习惯打麻将至深夜，一旦停止则出现烦躁症状，向患者交代此项活动对冠心病的危害，与患者及家属探讨其他娱乐活动，并请家属协助治疗。•(6)患者对冠心病产生恐惧。应首先帮助患者及其家属认识冠心病的基本知识，打消患者的顾虑。必要时适当给予患者调节神经药物。•(7)向患者讲授运动治疗对冠心病的益处，鼓励患者继续坚持散步，但建议患者适当加大运动量，以运动中微出汗、无明显胸闷等症状为宜。•(8)建议患者参加冠心病健康小屋活动，加强与其他冠心病患者间的沟通，增强对冠心病相关知识的了解。SOAP病历在签约服务中的意义4预防、尽早发现并发症增进医患关系增加患者信任度和满意度签约服务规范管理签约病人增加患者依从性人家庭管理个人到管理家庭杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心