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12012太原全国急救技能大赛双人法成人心肺复苏术--基础生命支持(BLS)操作评分(依据CPR’2010国际新指南)深圳市急救中心培训科赵伟二○一二年五月2一、心肺复苏步骤与方法的改变3CPR’2010国际新指南（已于2010年10月18日用中英文同步向全球正式发布），对心肺复苏的标准步骤和操作方法做出了较大修改4CPR’2010国际新指南的主要修改之处，可以归纳总结为短短的六句话，以方便记忆：先“压”后“吹”(第一步就是按压)多“压”少“吹”(比例仍为30︰2)5快“压”慢“吹”（心脏按压频率至少100次/分、而人工呼吸只需8～10次/分，两者之间比较相差了十多倍）急“压”缓“吹”（每次胸外按压用时不得超过0.6秒钟，而人工通气每次至少要持续1秒钟以上、直到将患者的胸部吹抬起为止）6重“压”轻“吹”（胸外按压幅度至少为5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于10ml/kg）只“压”不“吹”（如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-OnlyCPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按30︰2交替做）7但新指南不变的是，心肺复苏的整体操作步骤与旧版一样，仍然为：“三阶段ABCD四步法”这十字真经第一阶段——最初紧急处置:基础生命支持（BLS）的ABCD第二阶段——失败后进行:高级生命支持（ALS）的ABCD第三阶段——转入ICU监护:心肺复苏成功以后的进一步ABCD8新指南最大的修改之处而CPR’2010国际新指南最大的修订之处，在于将基础生命支持BLS的操作流程，从过去的“ABCD”改为“CABD”，把原来排列第三步的“C”现在放到了第一步！92005版国际指南：第一个ABCD(最初阶段紧急处置，基础生命支持BLS)AAssessment+Airway判断后徒手开放气道BBreathing口对口人工呼吸CCirculation徒手胸外心脏按压DDefibrillation体外电击除颤(AED)但最新的国际指南对流程做了重大修改10CPR’2010国际新指南规定：CCirculation胸外心脏按压30次AAirway然后才用徒手开放气道BBreathing器械或徒口人工呼吸2次DDefibrillation体外电击除颤(AED)流程第一步就是心脏按压，真正体现了“心肺复苏是从胸外按压开始的”！11人工通气之前，首先开始胸外心脏按压;只要AED一到达，即应第一优先开机并连接;如果是可电击的心律，必须尽快完成一次电击除颤;除颤放电以后,立即开始5个周期的心肺复苏。及早电击除颤Defibrillation12注意在开始做胸外按压之前仍然是先判断——A即Assessment：当发现有人突然倒地或/和意识丧失，必须首先检查他的神志（无反应）、呼吸（观察是否正常）和心跳（触摸颈动脉搏动），在10秒钟快速完成、做出正确判断！只有尽量少地检查项目、并且只能用徒手检查的方法，才有可能做到。13大量证据证明，延误或者中断胸外按压将明显降低复苏成功率和出院生存率，而过度通气则会加重患者中枢神经损害，说明心脏按压比人工通气更为重要，应该避免过度通气，因此新指南提出的前述六个更改就充分体现了这个精神。14虽然无人体数据证明，实施心肺复苏时先进行30次按压而不是2次通气是否能提高存活率，但胸外按压可以产生循环血流；对院外成人心脏骤停的研究表明，如果有旁观者尝试实施胸外按压而不是不进行按压，则存活率可提高。动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误和中断；如果不得不中断按压，时间最多不能超过10秒钟！15010152025303540455005101520Durationofhands-off,secPROSC,%EftestolTetal:Circulation2002;105:2270-3动物实验n=156中断按压对复苏成功率的影响证据16“而人工呼吸无明显益处……”为什么?心脏骤停患者需氧量与有心跳时相比，并没有明显地增加突发心脏骤停患者的血液内剩余氧气，可以维持患者最初几分钟的供氧心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止、而非长时间的血液循环停止！17高质量胸外按压的六大标准按压部位与手势、姿势必须正确快速按压：频率＞100次/分用力按压：下陷幅度至少5cm持续不断按压：中断时间最好不超过5秒保证每次按压后胸廓回弹：应充分放松避免过度通气：多压少吹、重压轻吹、快压慢吹、急压缓吹、先压后吹甚至不吹18高质量胸外按压的量化指标患者无创动脉压可以测量得出来，回升到30~40mmHg更为准确的是有创动脉压持续监测，动脉舒张压至少＞20mmHg对于气管插管已经成功者，呼出气二氧化碳(PETCO2)峰值持续＞10mmHg测定每搏心输出量能够达到正常生理值的20~30%监测冠状动脉灌注压(CPP)呈持续增高态势，至少超过10mmHg19基础生命支持的评估待基础生命支持C-A-B-D四个环节全部实施完毕，且胸外按压与人工通气已经按30︰2的周期反复轮回五圈以后（大约需要2分钟时间），应该暂停按压与通气，检查评估心肺复苏的效果。如果患者呼吸心跳都已恢复，而且心电图证实转为窦性心律，说明第一个ABCD抢救成功，必须将此患者尽快送入ICU进行重症监护，直接进入第三个ABCD，即心肺复苏成功后进一步治疗20相反，如果复苏失败，则要立即转入第二个ABCD即高级生命支持。失败的标志就是给了一次（仅需1次）电击除颤以后，仍然不能触及到患者的颈动脉搏动，心电图证实并没有恢复窦性心律，甚至干脆变成为一条直线，表明第一个ABCD没有奏效，基础生命支持抢救失败，必须马上实施高级生命支持。21第二阶段处置：第二个ABCD(高级生命支持ALS，技术后盾)AAirway建立人工气道BBreathing人工正压通气CCirculation持续人工循环DDruggery给予复苏药物（D还有Defibrillation、Debasingtemperature与Differentialdiagnosis等四层含义）22第三阶段处置：第三个ABCD（心肺复苏成功后的进一步治疗）AAssist多器官功能支持BBrain脑保护与冬眠、促清醒CCareICU床旁重症监护DDiagnosis确诊并祛除病因内容已超出复苏医学的范围，从略23C第二步(1)徒手开放气道:压头抬颏(2)建立人工气道:气管插管(3)多器官功能支持第三步(1)口对口/面罩人工呼吸(2)人工正压通气:呼吸机(3)脑保护与冬眠、促清醒第一步(1)徒手胸外心脏按压术(2)持续人工循环:药物器械(3)ICU重症监护、亚低温第四步(1)体外电击除（AED）(2)应用复苏药物:副肾素(3)诊断与鉴别、祛除病因ABD心肺复苏的方法与流程阶段一阶段二阶段三24二、强调团队精神和医护分工协作25三个ABCD描述了一系列操作环节，应特别强调通过团队形式去实施。因为医护专业人员都以团体抢救患者，不只是一个人在战斗，团队成员分工以后可同时执行各个操作职责。例如，第一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿取除颤仪、面罩球囊并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气；从而使得胸外按压--开放气道-人工呼吸-电击除颤四个操作几乎都能同步施行，但仍以按压为最先。26心肺复苏抢救团队通常由6个医生护士组成，小组成员的职责分工如下：第1名施救者——组长，负责评估判断、人员分工、指挥协调和下医嘱；第2名施救者——负责胸外按压和检查颈动脉搏动，每2分钟交替换人；第3名施救者——负责开放气道、使用器械实施气道管理和人工呼吸；第4名施救者——负责操纵手动除颤仪，完成心电监护和电击除颤职责；第5名施救者——负责建立静脉通路、执行口头给药医嘱和测量血压；第6名施救者——负责当场书写抢救记录。27“高级生命支持抢救小组”团队组成示意图28三、BLS操作比赛的流程与评分标准291、双人法成人心肺复苏术操作流程302、双人法CPR操作比赛评分采用客观评分表与主观评分表相互补充比较客观评分表主观评分表备注评分所占比例权重60%（60分）权重40%（40分）满分100分评价对象评估终末质量（结果做得怎样？）评估流程质量（过程做得如何？）量化打分填表评价人工作人员专家评委两份评分表评价方法电脑和秒表肉眼判断人为因素无有评估操作过程无法判断步骤手法适合判断操作流程评价操作结果采用电脑记录打单和秒表计时，保证评分客观、公平、公正易受主观因素干扰，影响公平、公正性31（1）针对流程质量的主观评分表32（2）针对终末质量的客观评分表33注重发扬人文精神一个工程师可以不带感情色彩地说：“这台机器不行了，报废吧！”，而病人及家属却永远无法接受医生这样讲。医生护士不仅需要医术，更需要仁爱之心富有人情味，感同身受、换位思考：从病人的感觉上寻找自己的感觉，从病人的痛苦中体会自己的痛苦，从病人的生命里映照自己的生命！34结束语一方面，我们是上帝派出的天使，另一方面我们又可能成为死神的帮凶；……那么我们死了以后，既上不了天堂也入不了地狱，愧疚的灵魂或许四处飘荡…………CPR是患者见上帝前的最后一关了，为让我们问心无愧和灵魂安息，请做天使吧！35CPR神圣佛光谢谢！