重症医学临床诊治思维

重症医学临床诊治思维重症医学科如何识别重症患者如何诊治危重患者如何减少医疗风险医务人员关心的内容危重病人的特点处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高问题1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。中度可能性-即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。低度可能性-即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能“时间就是生命”“时间就是心肌”“时间就是功能”传统思维模式重症患者传统处置流程危重患者报告上级医师与家属沟通请相关科会诊相关临床急救请ICU会诊转入ICU治疗重症思维模式的转变1.抓住重点：优先纠正危及生命的情况2.动态思维：观察规律，及时调整治疗3.整体协调：局部矛盾，整体协调平衡先诊断后治疗边诊断边治疗治疗疾病纠正病生状态危重患者快速识别（A-B-C）呼吸急促是早期独立的危险指标！Airway：呼吸道是否通畅Breathing：呼吸是否平稳Circulation：循环是否稳定注意生命体征变化！问题2：是否需要立即治疗？“先开枪，后瞄准”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛气促的病人先给氧燥狂的病人先镇静休克的病人先补液怀疑骨折的病人先固定传统专科有病ICU什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方先瞄准后开枪先开枪后瞄准重症患者的病理生理特点患者出现了急性的、影响全身的、动态进展的病理生理紊乱。多种专科疾病发展到危重阶段的共性改变，而又超出专科范畴重症处置的目的是阻断或逆转这种不平衡、不稳定的状态。致死性因素排查（6H、6T）低血容量低氧血症酸中毒高/低钾低血糖低体温心包填塞冠脉血栓张力性气胸肺动脉栓塞药物过量严重创伤重症患者应注意的问题自身代偿与调节机制变化整体观念：分清主次、把握主线个体化：参考范围与合适范围动态思维：立足过程、矛盾变化对监测数据的正确解读可能影响病情观察的因素年轻患者：耐受性强，症状体征出现晚。久病患者：有预适应过程，症状不明显。创伤患者：出现多发伤、复合伤可能性大特殊疾病：非进行性加重的疾病干预方法的影响：呼吸机、抗免疫治疗等。危重患者的诊治过程临床资料诊断治疗抓住重点、动态思维、整体协调、辩证施治。重症思维分析男性，73岁，有冠心病史，术后卧床7天，诉呼吸困难。查体：呼吸26次/分，脉搏105次/分，血压80/35mmHg，皮肤微汗，烦躁，唇甲无发绀，双肺呼吸音低，心律齐。动脉血气分析：PH7.35，PO265mmHg，PCO226mmHg，乳酸2.5mmol/L。记录：近2天腹腔引流液每日800ml。呼吸急促：危险信号！心率快、血压低：休克！血乳酸高：灌注不足液体平衡：过多？不足？危重患者的处置：第一阶段第一分钟应该干什么？保持气道通畅和氧合充分建立静脉通道，维持生命征及时评价治疗反应危重患者的处置：第二阶段确定可能病因及完善治疗再次评估补充询问病史及体检。血常规、电解质、凝血功能、D-二聚体。心电图、X检查、B超检查。病例讨论，鉴别诊断，完善诊疗计划。防范医疗风险：医患沟通对“诊断”一定要有信心对潜在风险一定要讲清楚（预后判断）患者治疗中的矛盾和难点应重点说明医院正在采取的努力要让家属明白下一步可能出现的结果及拟采取的对策让家属知晓（包括转院）总结早期识别重症患者是防止恶化的关键。稳定生命征应放在原发病确诊之前。注重临床指标对治疗的反应性。抓住重点、动态思维、整体协调、辩证施治。