1冠心病

温州医学院附属第一医院心内科张恩光冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)定义冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病;冠状动脉功能性改变（痉挛）;统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病一、病因----易患因素、危险因素年龄40y性别男：女（2：1），女性绝经期后升高血脂TC升高，LDL-C升高，HDL-C降低是CHD的主要危险因素血压高血压患者高3-4倍吸烟吸烟者高2-6倍糖尿病冠心病等危症肥胖遗传其他：高尿酸、胰岛素抵抗、高半胱氨酸血症二、临床分型（5型）1.无症状性心肌缺血2.心绞痛3.心肌梗死4.缺血性心肌病5.猝死急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定性心绞痛、急性非ＳＴ段抬高心肌梗死、急性ＳＴ段抬高心肌梗死。冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。脆弱性斑块与稳定性斑块管腔纤维帽脂核“脆弱性”斑块管腔脂核T淋巴细胞巨噬泡沫细胞（组织因子）“激活的内膜平滑肌细胞（HLA-DR）正常的基质平滑肌细胞“稳定性”斑块心绞痛（AnginaPactoris）稳定型心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。一、发病机制心肌缺血、缺氧引起疼痛心肌氧耗影响因素:由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定。用心率×收缩压（二重乘积）来评估二、临床表现1．症状:典型的心绞痛发作常有以下特点诱因常由于体力劳动、情绪激动、饱餐、吸烟和寒冷所诱发，胸痛发生于劳力或激动当时，典型的心绞痛常在相似的劳动条件或强度下发作部位胸骨体上段或中段的后方，可波及心前区；范围：大小如手掌，界限不清放射痛：左肩、左臂前内侧直至小指无名指上至颈部、下颌及咽部下至上腹部并伴有消化道症状性质压迫、发闷和紧缩感，有时有濒死感，为钝痛，迫使病人停止动作，直至症状缓解。持续时间及其缓解方式３－5分钟，30分钟休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。2．体征不发作时，无特殊表现发作时，常呈焦虑状态血压增高心率增快出现第四心音（心房性）奔马律心尖部中、晚期收缩期杂音三、辅检心电图：心绞痛未发作时:心电图正常，但也可有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗死的心电图表现心绞痛发作时:以R波为主的导联上，可有ST段压低有T波低平或倒置。假性正常化心肌缺血myocardialischemia心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移③①②③稳定型心绞痛的心电图左侧12个导联示心绞痛发作时V2、V3、V4、V5、V6ST段呈缺血型明显压低，aVR有室性早搏右侧12个导联示心绞痛发作过后，上述ST段变化减轻动态心电图（Holter）3个1标准ST段水平或下斜压低1mmST段改变持续1min间隔1min注：ST段原压低的则需在原有基础上再压低以运动增加心脏负荷，诱发心肌缺血使其出现缺血症状和心电图改变。常用为分级活动平板试验。运动负荷试验：运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting运动前各导联ST段及T波基本正常V1V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4V5V6运动试验exerciseelectrocardiographicstresstesting运动后运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。V1V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4V5V6放射性核素检查201铊（TI）心肌显象(冷显像）正常心肌能摄取冠状血流中201铊而显象，缺血心肌不显象，呈缺血区灌注缺损。冠状动脉造影诊断冠状动脉疾病的金指标。一般认为，管腔面积缩小70-75％以上会严重影响血供，50-70%也有一定意义。适应证：（诊治）①对在内科治疗下心绞痛仍较重者，需明确冠状动脉病变情况以考虑介入治疗或搭桥手术。②胸痛疑似心绞痛而不能确诊者。左冠状动脉的分布leftcoronaryarterydistribution（LAOV）左冠状动脉主干（L.mainartery）左前降支（LＡＤ）旋支（circumflexA.）对角支（diagonalbranches）左缘支（obtusemerginalbranch）右冠状动脉的分布rightcoronaryarterydistribution（LAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右室支（rightventricularbranch）房室结支（A-Vnodeartery）后降支（posteriordescendingartery）后室支（posteriorventricularartery）右冠状动脉病变rightcoronaryarterydisease（RAOV）冠状动脉导管（coronarycatheter）右冠状动脉明显狭窄（complexstenosisintheR.C.A.）右室支（rightventricularbranch）后降支（posteriordescendingartery）左主冠状动脉病变leftmaincoronaryarterydisease（RAOV）左冠状动脉主干狭窄（stenosisintheL.mainA.）旋支（circumflexarterg）左前降支（L.anteriordescendingA.）左缘支（obtusemarginalbranch）其它检查心超多排螺旋CT冠脉内超声五、心绞痛严重度分级Ⅰ级：一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发作心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，步行两个街区以上(1.5-2公里)、登一层楼以上和爬山均引起心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1-2个街区(0.5-1公里)、登一层楼引起心绞痛Ⅳ级：一切体力活动都引起不适（室内缓行），但静息时无心绞痛发作六、诊断根据疼痛的典型发作，含用硝酸甘油可缓解，年龄40岁以上并有冠心病易患因素，能除外其他原因所致的心绞痛，即应考虑诊断。急性心肌梗死:部位相仿,但性质剧烈,时间长可伴心律失常、心衰、休克ECG:ST抬高、Q波心肌酶升高七、鉴别诊断引起心绞痛的其他疾病严重主动脉瓣狭窄或关闭不全冠状动脉炎肥厚型心肌病X综合征肋间神经痛、肋软骨炎累及1-2个肋间持续性刺痛或灼痛咳嗽、用力呼吸相关局部压痛心脏神经官能症短暂刺痛(数秒)或持续隐痛(数小时)喜深吸一大口气位于左乳房下心尖部或位置不定在体力劳动后,而不在当时含药无效或10多分钟才有效消化道疾病：食道炎、溃疡病、胆道疾患及膈疝；八、预后决定预后的主要因素是冠状动脉病变范围和心功能。九、防治预防：合理膳食（低盐、低脂、低糖、戒烟），适度运动，调脂治疗，抗血小板治疗治疗除冠心病的基本治疗外，治疗重点在改善冠状动脉供血及减轻心肌耗氧，制止心绞痛的发作及防止其复发。（一）发作时的治疗1.休息发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。2.吸氧3.药物治疗使用作用快的硝酸酯制剂。舌下含化硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分钟即能缓解；4.镇静剂（二）缓解期的治疗消除诱因、调节饮食、禁绝烟酒、减轻精神负担、适当锻炼；使用抗心绞痛药物预防发作，使用作用持久的抗心绞痛药物心绞痛治疗药物硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物他汀类药不稳定型心绞痛：１个月内新发心绞痛恶化型心绞痛自发性心绞痛危险分层低危:新发、恶化，ST下移≤1mm,持续20min;中危:1月内发作(48h内未发)，静息或梗死后心绞痛，ST下移1mm,持续20min；高危:48h内反复发作，ST下移1mm,持续20min.治疗一般处理:休息,吸氧,止痛,查心肌坏死标记物;缓解疼痛：硝酸酯类、β阻滞剂、钙拮抗剂；抗血小板、抗凝介入或手术（五）冠状动脉介入性治疗经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠状动脉内支架(intracoronarystent)安置冠状动脉斑块旋切术(coronaryatherectomy)冠状动脉斑块旋磨术(coronaryrotablation)（六）主动脉－冠状动脉旁路移植术适应征：左主干、三支病变、包括前降支的二支病变、介入治疗失败。禁忌：弥漫病变、左室功能差心肌梗死（Myocardilinfarction）定义：心肌缺血坏死。在冠脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致不可逆的心肌坏死。表现为持久的胸骨后剧痛、酶血升高、心电图进行性改变。一、病因和发病机制1．粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血、管腔内血栓形成或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。2．粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常），冠脉灌流量减少。3．心肌需氧量猛增（重体力活动、情绪过分激动或血压剧升）心肌梗死往往发生于饱餐后（尤其是进食大量脂肪）；安静睡眠时；用力大便后。二、病理冠状动脉病变心肌病变冠状动脉病变左冠状动脉前降支闭塞最多见，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和前内乳头肌梗死右冠状动脉阻塞可引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间隔及右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。左冠状动脉回旋支闭塞可引起左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）及左心房梗死，并可累及房室结左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗死右心室及左、右心房梗死较少见。心肌病变管腔闭塞后20－30分钟，心肌即可有少数坏死;1－2小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润;4天后坏死分界明显，心肌溶解并有肉芽组织形成;1－2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化;6－8周形成疤痕而愈合---陈旧性或愈合性心肌梗死.心肌病变按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，分为三型：①透壁性心肌梗死(Q波心肌梗死）病变累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在2.5cm以上，常见冠状动脉内有血栓形成；心电图上出现病理性Q波；此型最为常见。②灶性心肌梗死：梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处；临床常易漏诊而为尸检所发现。③心内膜下心肌梗死：梗死灶位于左心室壁内层一半处以内，呈小灶性，但分布常较广泛，心电图上一般无病理性Q波。三、病理生理血流动力学障碍：1.左室收缩、舒张功能障碍：心脏收缩力减弱、动作失调、顺应性降低，心搏量和心排血量下降。2.左室重构：梗死区膨展梗死区在左室腔内压力作用下变薄、延长（心肌细胞滑移、伸展）、左室扩大，非梗死节段变化。电生理学改变：梗死区心电图的特异性变化及各种心律失常的发生急性心肌梗死的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级（按症状、体征分）Ⅰ级是左心衰竭代偿阶段Ⅱ级有左心衰竭，肺部湿罗音1/2肺野Ⅲ级为肺水肿Ⅳ级为心原性休克*肺水肿和心原性休克同时出现，是泵衰竭的最严重阶段，90%死亡四、临床表现1．先兆1.乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁2.初发心绞痛3.心绞痛发作较往明显，性质剧，持续久，药物效变差，诱因不明显4.劳累性心绞痛转为夜间或安静时发作5.心绞痛时心电图示ST段明显抬高或压低，T波倒置或增高（假性正常化）2．症状⑴胸痛：常发生于安静时,类似心绞痛，但无诱因，程度重，持续时间长，不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感;⑵全身症状：发热、心动过速、白细胞升高、血沉加快等；⑶胃肠道症状:恶心、呕吐、腹胀;⑷心律失常：24h内最多见，前壁心梗---室性心律失常最多见，下壁心梗传导组滞多见⑸低血压，休克⑹心衰:左、右心衰。3．体征心脏：心界增大，心率增快或减慢，第一心音减弱，第四心音奔马律，心包摩擦音，心尖收缩期杂音血压：降低五、辅检心电