心肌梗塞

护理查房内一科曹浩心肌梗塞的研究进展与心肌组织工程支架患者喻遗安,性别：男,年龄：61岁，突发胸闷2小时，患者2小时前无明显诱因突发胸闷，位于心前区，伴乏力，无明显头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、四肢活动异常等，休息后症状缓解不明显，到当地医院就诊，测血压80/60mmHg，心率50-60次/分，为进一步诊治来我院，查心电图提示“窦性心律，急性下壁、右室心肌梗死”，以“急性心肌梗死”收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便如常，体力下降，体重无明显增加。既往有“高血压病”史，血压波动在130-150/90-100mmHg，未规律服药，有吸烟饮酒史，有“鼻窦炎、右耳后粉瘤”手术史，否认药物过敏史。•查体：T36.5C,P60bpm,R20bpm,BP100/60mmHg,神清，颈软，全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR60bpm,心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征未引出。•门诊资料：今日我院心电图提示窦性心律，急性下壁、右室心肌梗死。•诊疗计划：•1、完善相关检查（血常规、凝血全套、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白I、心电图等）；•2、给予抗血小板（拜阿司匹林、波立维）、调脂（立普妥）、扩管（畅欣达）、改善心肌能量代谢（万爽力）、改善循环、护胃（奥西康）等治疗，拟行急症PCI治疗；•3.告病危，预防心、脑血管意外等。主讲内容心肌梗塞研究意义心肌梗塞的治疗手段心肌梗塞的简介研究意义心血管疾病是美国排名第一位的死亡原因冠心病占心血管疾病死亡病例的54%心肌梗塞是冠心病的主要死亡原因我国的情况生活压力大人口老龄化心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞：指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。原因：多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，造成血管管腔堵塞所致。护理诊断1.疼痛疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症心力衰竭。3.有出血的危险与低分子肝素钠使用有关4.活动无耐力与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7.知识缺乏与医疗信息来源受限有关。心肌梗塞护理常规一、护理评估1、病情长短。2、诱发因素。3、心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到其他部位。4、血压、脉搏、心率、心律的变化。5、病人对疾病的认知程度及心理承受能力。2、一般护理a.病室内经常通风换气，保持安静、空气新鲜，注意保暖，防外感风寒。b.饮食给予半量清淡流质或半流质，伴心功能不全者应适当限制钠盐。c.卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动。并发症者应适当延长卧床休息时间。d.保持情绪稳定，及时消除各种不良刺激。e.保持大便通畅，切忌大便用力，必要时可予缓泻药。卧床期间应在床上排大小便。f.使用溶栓治疗或抗凝药物期间，注意观察有无出血倾向。嘱病人不要用硬、尖物剔牙、耳道，各种操作要轻柔，穿刺部位应延长按压5～10分钟，防止皮下瘀血。g.如病情需要行介入手术治疗，则按介入手术前后护理。3、对症护理a.疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖。并遵医嘱给予解除疼痛的药物，观察药物的反应，疼痛缓解程度。b.心源性休克应将患者头部及下肢分别抬高30到40度，高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅，有条件者可以通过中心静脉或肺微血管契压进行监测。c.经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急性经皮腔内冠状动脉成形术放支架扩张病变血管。d.心律失常要密切观察心电图的变化，及时用药，必要时给予电除颤。e.心力衰竭严密控制入量，嘱患者卧床休息，给予强心利尿药，做好抢救措施。二、护理措施1、病情观察a.严密观察心肌梗塞的前驱症状，如烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少等。b.严密监测心电示波的改变，及时发现波段及心律的异常表现。c.观察有否心源性休克的表现，如急性重病容、烦躁不安、气促、脉搏细速、皮肤湿冷、面色苍白、血压下降、脉压变小等。d.注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫绀、心率加快，舒张期奔马律等心力衰竭的早期症状。e.使用镇静止痛药如吗啡、度冷丁药注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用肝素钠、华法令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。f.经皮腔内冠脉成形术（PDCA）及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、心律、体温、血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏动、皮肤温度、颜色的变化等。三、健康指导1.保持良好情绪，树立战胜疾病信心，避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。2.促进身心休息病人能列举活动的限制，调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠，使心脏能充分恢复。3.合理饮食原则上应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。4.防治与冠心病有关的危险因素病人能认识有关危险因素，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症等，自觉戒烟，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。5.康复锻炼注意劳逸结合，适当锻炼。6.随身携带保健盒，并告知应用方法，以便紧急时应用。病人能说出医生所开的药物名称、剂量、作用和副作用。7.定期复查，坚持治疗出院后继续常规用药，每月定期复查一次，并教会病人及家属发现病情变化及自救紧急措施。目前治疗手段的分析治疗手段药物治疗溶栓治疗介入治疗缓解动脉粥样硬化，增加血液供应仅能防止梗死区扩大，增加血液供应血管紧张素酶抑制剂可促进血管扩张血管紧张素酶抑制剂可促进血管扩张这些手段仅能挽救频临死亡的细胞，却不能促进心肌细胞再生。损伤发生，细胞坏死心肌细胞几乎不能再生心肌细胞数量大量减少心室重构心力衰竭死亡新的治疗手段细胞移植：心脏功能有一定改善，但由于心肌梗塞后局部组织缺血缺氧，从而移植细胞的存活、分化率低。心肌组织工程：细胞和支架在体外构建成三维结构，再移植入体内。新的治疗手段心肌组织工程心肌组织工程构建方法人工支架种子细胞心肌组织工程的支架为心肌细胞提供具有三维多孔立体结构的基本框架和代谢场所，以利于心肌细胞黏附、增殖、分化、生长，以及心肌细胞的营养及氧气进入和代谢产物排除，同时也有利于血管和神经的长入。为心肌细胞提供一个具有一定机械强度的骨架，利于引导心肌组织向预期形态生长。术前护理1皮肤准备术前1天嘱患者沐浴，不能自理者要给予协助。然后备皮：范围自下腹部至大腿上1/3和外阴部。操作中注意保持局部清洁，勿伤及皮肤。与病人及家属沟通、交谈，讲解手术的必要性，治疗效果及风险，手术的有关知识，回答病人及家属的疑问。进行呼吸、闭气及床上排便训练，保证患者手术前夜充分休息。2碘过敏试验国外及部分国内医院使用非离子型造影剂不做碘过敏试验，但是由于在药典和护理常规中尚无明确允许不做碘过敏试验规定，因此，我们仍常规在术前1天做碘过敏试验。取离子型或非离子碘造影剂原液作试验，观察10min或20min，如无异常感觉即为阴性，如出现恶心、呕吐、心慌、胸闷、呼吸困难和荨麻疹等过敏反应，应立即向医生报告，并给予地塞米松10mg、异丙嗪25mg肌肉注射，然后根据医嘱对症处理。3完善各项检查和准备需要查看各种检查项目是否齐全，包括血／尿常规、肝功、乙肝五项、肾功、心肌酶、出凝血时间和心电图等。询问病史，了解患者有没有高血压，糖尿病，脑出血及消化道溃疡近期出血史，了解心肺及外周静脉搏动情况。4物品及药物准备物品准备：常规准备手术包。准备临时起搏器；认真检查心电监护仪。药物准备：常规药物有生理盐水、造影剂、利多卡因等。并常规准备各种急救药品:如硝酸甘油、肝素和碘过敏时急救药物等。遵医嘱给予抗凝剂如阿司匹林、波立维等。按时带好病历送病人到介入室。5在左下肢建立静脉留置针通道。术后护理1做好术后护理的准备患者离开病房后，要做好床单元的准备工作，使患者回病房后有一个安静舒适的休息环境。同时做好急救药品及器械的准备，备好急救药品及除颤器，以备急用，预防意外发生。2术后护理患者回病房后，与导管室医护人员交接伤口以及术中情况，立即给予心电监护，吸氧。密切监测心律变化，发现心律失常及时处理。①心电监护：给予床边心电图检查，对冠心病介入治疗后所有病人均需心电监护6h以上。心电监护包括对心率、心律及S-T段监护。②预防造影剂不良反应：手术后鼓励病人多喝水并少量进食，24h内尽量不吃高蛋白饮食以利于造影剂排泻。静脉补液补充足够的循环血量，稀释造影剂，减小对肾小管细胞直接毒性，预防造影剂肾病。③体位及休息：密切观察患者的生命体征，告知其术侧肢体应制动8h～12h，卧床24h。对确诊为冠心病，尤其是已发生心肌梗死者，应绝对卧床。④加强生活护理，协助床上进餐及大小便。术侧肢体的血运情况：•1、术侧肢体抬高，避免下垂。•2、严密观察穿刺部位敷料有无渗血及指端的颜色、温度饱和度、定位置测腕围并记录，若患者诉手发麻、胀痛、手肿胀，手指颜色青紫，提示包扎过紧，可调整松紧度，若穿刺部位敷料渗血或出现皮下血肿，提示包扎过松或位置不正确，应该及时调整或者重新加压包扎。术后监测前臂臂围，如果在短时间内臂围突然增大，提示有皮下血肿或静脉回流障碍的可能，立即寻找原因并给予针对性的处理。•3、嘱患者注意腕关节制动，保持穿刺部位的干燥、清洁，防止再出血或穿刺部位的感染。动脉鞘管的护理：•1、密切观察下肢动脉搏动、静脉回流、下肢皮肤色泽、温度及两下肢活动情况。拔管后用手或器械压迫股动脉穿刺点上方，阻断动脉血流20min使血栓形成而达到止血，然后用纱布压迫，弹性绷带包扎，沙袋压迫止血约12h。拔管后如无出血，12h后可向健侧翻身或平卧位，24h后解除绷带。如有血肿延迟12~24h解除压迫。•2、手术后保持平卧，限制患肢活动以防鞘管脱落及出血；密切观察伤口敷料有无渗血，伤口附近有无瘀斑或皮下血肿，严密观察患者术侧足背动脉搏动情况和术侧肢体皮温颜色的变化，指导术后24小时内咳嗽、打喷嚏时应轻轻压住腿部伤口，以免震动引起疼痛或出血。失眠的护理•失眠的主要原因为术后常规绝对卧床休息导致的不适、环境因素、精神心理因素等。措施：卧床期间严格按照术后活动方法指导患者活动，同时于患者腰背部垫软枕，腰部按摩等，及时解决患者排尿困难及其他不适.失眠的护理•医护人员应热情、周到，操作熟练，做到“四轻”，向患者介绍环境及各种设备的作用及必要性，保持环境安静舒适，限制探视人员，关心患者，及时掌握患者的心理需求并及时解决。认真执行医嘱•术后按医嘱给予各种药物。同时应用抗生素3d～4d以预防感染。术后给予抗凝及抗血小板治疗，口服波利维150mg，每日1次，阿司匹林0.1g,每日三次，预防血栓形成和栓塞等并发症。病人必须坚持长期服药，服药一定要听从医生的指导，以化验结果为依据调整药物剂量，千万不能草率停药。术后并发症的护理①术后并发急性血管闭塞，冠脉内血栓形成或急性心肌梗死（占1%~2%）。及时检测心电图有助于及时发现病情变化，需要急诊冠脉造影确诊及急诊再次PTCA才能治愈；②术后卧床时间较长会出现难以忍受的腰背部疼痛、周身不适，可以在不改变体位的情况下局部按摩，对无出血并发症的病人床上活动及下床后逐渐加强运动等即可完全缓解；③卧床后肠蠕动减慢会出现腹胀。可以腹部热敷、顺时针方向轻轻按摩，必要时肛管排气或局部导便；④如床上排尿不畅，给予下腹部热敷、轻轻按摩、温水冲洗外阴部。必要时给予导尿，预防尿路感染。术后活动时间下床前应先检查患肢穿刺部位，病人下床时间要根据病情，急性心肌梗死行介入手术病人因部分心肌坏死需较长恢复期。一般术后4~5d下床活动，但病人出现心率失常、心源性休克、心衰等并发症时，则需要术后5~10d下床。心绞痛病人术后拔管无渗血及血肿者术后24h即可下床活动，但应观察下床活动后患肢是否出现疼痛、出血或血肿。