心肌梗死的早期活动

急性心肌梗死患者的早期活动冠心病是目前世界范围内致死与致残的主要原因之一。在美国，每年约有900万人发生心肌梗死。据保守的估计，目前我国每年死于急性心肌梗死（AMI）及其并发症的人数已超过100万。其中半数死于发病后2小时内。急性心肌梗死（AMI）属于急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。随着人民生活水平的提高，膳食结构的改变和寿命的延长，AMI发病率逐年增加，严重影响着病人的生活质量，加重了社会和家庭的负担。运动可使冠状动脉结构和血管调节能力发生改变，对心血管系统有益。通过对AMI病人实施正确的运动训练将有利于提高AMI病人的生活质量。概念急性心肌梗死（AMI）是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉学供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。在临床上常表现为持久的胸痛、急性循环功能障碍、心律失常、发热以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。AMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。临床表现先兆50%到80%的病人在发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差。症状疼痛：最早出现最为突出的症状，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感。全身症状：发热、心动过速、白细胞增高等，一般38℃左右；胃肠道症状；心律失常；低血压和休克；心力衰竭。急性心肌梗死患者早期康复运动经历了漫长而曲折的过程，长期以来医生患者都认为“AMI后卧床时间越长越好，可以减少心脏合并症，预防再梗死或猝死”。近年来，我国对AMI患者的早期活动做了大量研究证实，无并发症的AMI患者实行早期康复治疗是安全可行的。传统的运动训练是基于AMI后1周到2周坏死组织开始吸收，并且逐渐纤维化，在6周到8周形成瘢痕愈合的理论，绝对卧床休息1周到2周，再逐渐增加活动量。20世纪80年代欧美国家提倡无合并症AMI病人于发病第5天下床活动，而且有研究证实这并不增加死亡及并发症的发生率，并能提高康复后的生活质量。目前早期活动作为一种必需的康复方式已经冲击着传统的制动观念，并得到越来越多的认同和响应。对于AMI患者早期活动的适应症多年来并没有统一标准，一般要求无并发症。一般沿用下列排除条件：（1）安静状态下出现窦性心动过速；（2）有明显的心脏并发症如严重的心律失常、心力衰竭、心源性休克、反复或持续心绞痛发作，中、重度左房室瓣（二尖瓣）反流以及心脏破裂等；（3）严重的心外疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、贫血、骨关节病和脑卒中后遗症伴行走不稳等；（4）对早期活动不理解或不配合者。1AMI患者早期活动纳入对象的选择近年来已发展到对有并发症的AMI患者实行早期活动同样获得满意的疗效而危险性并未增加，但要强调并发症的控制，加强活动过程中的监测以及强调坚持个体化原则。2.1AMI患者溶栓治疗后活动时间及活动方案选择AMI患者静脉溶栓治疗已成为早期血管重建的重要治疗手段之一，目的是使梗死组织相关的冠状动脉再通，最大限度地挽救缺血而濒临坏死的心肌，缩小梗死面积，提高左心室功能，降低死亡率。2AMI患者早期活动时间及活动方式的选择研究表明，静脉溶栓患者恢复工作能力快，如无出现出血等并发症，其康复活动时间应在溶栓后24h即可进行。其是安全和可行的，减少了AMI静脉溶栓后患者的临床症状及并发症。刘志远等对尿激酶溶栓的AMI患者进行运动耐量试验，结果表明，溶栓再通可明显提高AMI患者急性期运动耐量，但对远期运动耐量改善不明显。AMI患者介入治疗指经皮冠状动脉内成形术（PTCA）。随着介入治疗技术的深入开展，PTCA及支架植入术可使病变血管再灌注及减少再狭窄的几率，使处于顿抑的心肌重获得学供而复活。因此，成功手术为AMI患者进行早期康复活动提供了有利条件。2.2AMI患者介入治疗后活动时间及活动方案选择术后早期活动是安全和可行的，明显减少绝对卧床的一系列不利影响，有效提高了患者的舒适度。但早期活动时要严密监测，避免心脏并发症及穿刺点出血。对术后出现严重心律失常、心绞痛、穿刺部位出血等并发症的患者要适时选择机会进行早期康复运动，以免发生意外。一般主张术后24h下床，可有效减少并发症。2.3老年AMI患者的活动时间及活动方案选择为更好地指导老年AMI患者实施早期康复方案，并保证其安全性，有专家对其进行对比研究，对治疗组实施3周6个阶段早期康复方案，取得良好效果。2.4未经溶栓治疗或经尿激酶溶栓后未达到临床再通标准以及有心脏并发症者，活动时间及活动方案选择专家对未经溶栓治疗或经尿激酶溶栓后未达到临床再通标准以及有心脏并发症者进行了研究，且证实是安全、可行、有效的。采用4周康复程序。研究表示对各种恶性心律失常、广泛前壁心肌梗死的患者不宜实行早期康复治疗。活动方案根据不同的个体情况进行选择，以循序渐进地增加活动量为原则选择活动方案。我国AMI早期活动方案有2周康复程序，三周康复程序以及为AMI合并心功能不全病人设计的4周康复程序。现阶段我国早期活动方案多选择2周康复程序：第1日绝对卧床休息；第2日卧床，床上坐起；第3日下床站立，床边坐椅；第5日室内走动；第8日缓慢登梯，上下一层楼，至两周末步行500米，上下2层楼。在早期活动或增加运动量时必须在医护人员的指导和严密监测下进行，如有异常情况及时采取相应的措施。在实施过程中密切观察活动后心率、血压、心电图变化，有无心绞痛、呼吸困难等。因个体差异和病情的轻重不同，应遵循个体化原则。如出现以下情况应停止活动。（1）心前区不适、气短、心悸、头晕、眩晕等症状；3AMI患者早期活动中的监测（2）心率110~120次/分或增加25%；（3）活动后收缩压下降10mmHg或上升30mmHg；（4）出现严重心律失常；（5）出现心绞痛发作、呼吸困难、显疲劳、面色苍白等。在增加活动量时，要注意观察对新增活动量的耐受情况，发现问题及时解决，防止意外发生。4.1减少长期卧床的并发症长期卧床会给机体带来很多不利影响，如气体交换功能下降，排痰功能障碍，发生肺炎；压疮、便秘的发生几率升高；运动耐力降低；血栓机会增加，加重患者的心理应激程度，出现惊恐、焦虑、抑郁等。4AMI患者早期活动意义4.2促进心功能的恢复早期活动干预能够改善AMI患者的预后，对心功能的恢复具有促进作用。在相关文献报道中表示，无并发症首发AMI患者随机分为运动组与对照组，对运动组患者进行个体化的运动锻炼指导。发病3天与3个月后自身对照，运动组左室射血分数增加。4.3减少住院时间，节约医疗资源近年来我国AMI患者住院天数大大缩短，AMI无并发症患者早期活动治疗方案已在国内广泛开展，早期活动的患者住院时间缩短至19天，比以前减少5至7天，但这显然与美国主张6至7天出院的差距还很大。4.4改善患者的远期预后活动可增加患者的运动耐量，改善心肌功能，提高心肌储备和应激能力。AMI患者早期康复运动治疗具有重要的临床意义。回顾历史，我们看到急性心肌梗死疾病中对康复疗法价值的正确评价的发展概况。从本质上讲，心脏康复的功绩在于冠心病的二级预防，降低已患病血管的再狭窄、再梗死率及病死率。心脏康复的模式、内容究其核心是“教育、运动、有害生活方式的转变”。适当运动是心脏康复的重要核心。我国AMI患者康复运动起步较晚，院内临床康复始于80年代初期，至90年代才受到人们的重视，目前,国内大型综合性医院已广泛开展心脏介入性治疗,亦采取早期下床活动,效果亦十分满意,但有些比较落后的医院,对AMI的治疗仍是采取保守治疗措施,下床活动的时间延长。目睹现今心脏康复医学对人类健康的卓越贡献，反观日益增加的冠心病发病率，我们应积极开展心脏康复运动，使患者以积极、有益的方式，取得健康生活的权利。让心跳更有力！让心理更健康！