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伤寒学-1-绪论1.伤寒：广义：一切外感热病的总称；狭义：指外感风寒，感而即发的疾病。2.直中：是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。3.合病：是指六经中两经或三经同时发病，无先后次第之分者。4.并病：指一经的病证未罢，而另一经病证又起，有先后次第之分者。5.六经：是生理性概念，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的总称，由于每经又分为手足二经，因而总领手足十二经及其所属脏腑的生理功能。6.六经病：是病理性概念，是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出来的各种症状进行分析、归纳与概括的结果。它既是外感病发展过程中的不同阶段，也可看作既相互联系又相互独立的证候群。7.六经辨证：是一种辨证论治的方法与体系，是以六经所系的脏腑经络气血津液的生理功能与病理变化为基础，结合人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素，对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，借以判断病变的部位，证候的性质与特点，邪正消长的趋向，并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则。8.六经辨证与八纲辨证的关系。答：《素问·热病》的六经分证只论述了热证、实证，未涉及寒证、虚证，其证候变化也只讨论了两感一种，其治疗仅提及汗、下两法，既不具体，更不完善。《伤寒论》的六经辨证则全面论述了风寒温热之邪侵袭人体之后，脏腑经络、营卫气血、邪正消长、表里出入、虚实转化、阴阳盛衰等多种病证及其变化规律；其治疗不仅包括了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，而且又有针药并行、内服外导等法；所载方剂，不仅配伍严谨，主治明确，且又列出其禁忌证、加减法、煎服法及注意事项，具有很强的针对性和实用性。因此，《伤寒论》的六经辨证较《素问·热病》的六经分证有了巨大的进步，它既是辨证的纲领，又是论治的准则。太阳病辨证论治一、太阳病辨证纲要1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。辨证要点：恶寒（恶风），或伴发热，头痛连项，脉浮。病机：邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和。2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。辨证要点：恶寒，头身痛，无汗，脉浮紧。病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞。4.太阳温病：辨证要点：发热，头痛，口渴，不恶寒（或初起微恶寒），脉浮数。病机：温邪犯表，化热伤津，营卫不和。5.辨别阴阳属性的要点：在于是否有发热。凡发热恶寒者，病证属阳，如太阳病发热与恶寒同时并见；阳明病但热不寒，少阳病往来寒热。凡无热恶寒者，病证属阴，如太阴病、少阴病寒化证、厥阴病之寒厥证。【中风、伤寒、温病鉴别】脉象症状鉴别要点中风浮缓恶寒、发热、汗出脉缓、汗出伤寒浮紧恶寒、发热、体痛、呕逆脉紧、无汗温病浮数发热、渴、不恶寒脉数、口渴二、太阳病本证【桂枝汤证】1.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。2.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。伤寒学-2-3.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。辨证要点：汗出，发热，恶风，头痛，脉浮缓。病机：外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。治法：解肌发祛风，调和营卫。方用桂枝汤。4.病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。5.病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。辨证要点：杂病之自汗及阵发性发热、汗出久久不愈，无明显脏腑病变及其他表里证。病机：营卫不和。治法：调和营卫，先其发汗，方用桂枝汤。意义：桂枝汤不仅可用于治疗太阳病，也可用于治疗杂病，凡营卫不和者，皆可用之。6.桂枝汤除用于太阳中风证外，还可用于何证侯？答：①初服桂枝汤，反见烦闷，表证仍在，无其他里证者；②有太阳伤寒见证，但脉浮弱者；③有太阳伤寒见证，经攻下或峻汗后正气受损，不而麻黄汤峻汗者；④营卫不和之自汗证，患者脏无他病，常自汗出或时发热自汗出而不愈。7.桂枝汤的煎服法：①浓煎1次，分3次温服；②一服汗出病解，止后服，不必尽剂；③若不汗，可再服，并缩短服药时间，半天左右将一剂药服完；④若汪汗出者，可服至二三剂。8.桂枝汤调护法：①药后啜热粥，益胃气经助药力发汗；②覆盖衣被，温助卫阳，利于发汗；③微汗，不可大汗淋漓，以免伤阳损阴；④病重，昼夜服药，当24小时留心观察，汗出停药；⑤药后忌口，凡生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物，均当禁用。9.桂枝汤的禁忌证：①伤寒表实证，避病重药轻；②湿热内蕴、阳热内盛、脓毒内伏者，因桂枝汤辛甘温，辛温能助热，甘能助湿，以热治热，徒生变证；③若其人气不上冲者，太阳表邪内陷，变证已成，则无解表可言。【桂枝汤证兼证及特点】1.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。2.太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。3.喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。4.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，桂枝加附子汤主之。5.太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。6.若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。7.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。辨证要点病机治法桂枝加葛根汤证发热，汗出，恶风，项背拘紧固缩、转动不灵。风寒外束，营卫不和，经输不利，筋脉失养。解肌祛风，调和营卫，升津舒经。桂枝加厚朴杏子汤证发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆。风寒在表，营卫不和，肺气上逆。解肌发表，降气平喘。桂枝加附子汤证恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急不适，小便不利。表证未除，阳气虚弱，阴亦不足。扶阳解表。桂枝去芍药汤证胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出。胸阳不振，表邪未解。解肌祛风，宣通阳气。桂枝去芍药加附子汤证脉微、恶寒、胸满。表邪不解，胸阳损伤。解肌祛风，温经复阳。桂枝新加汤证身疼痛，汗后身痛不减，甚或加重，脉沉迟，可伴有恶风寒，发热，汗出。营卫不和，气营不足，经脉失养。调和营卫，益气和营。伤寒学-3-【麻黄汤证】太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。辨证要点：恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧。病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣。治法：辛温发汗，宣肺平喘。方用麻黄汤。药用麻黄、杏仁、桂枝、甘草。【葛根汤证】1.太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。2.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。辨证要点：项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧，或下利为水粪杂下，无热象或兼下利。病机：风寒外束，太阳经输不利，或内迫大肠。治法：辛温解表，升津舒经，升清止利。方用葛根汤。【大青龙汤证】1.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也。2.伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。辨证要点：恶寒发热，身疼痛或重，不汗出而烦躁，脉浮紧或浮缓。病机：风寒束表，内有郁热。治法：外散表寒，内清郁热。方用大青龙汤。【小青龙汤】伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。辨证要点：寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧。病机：风寒束表，水饮内停。治法：辛温解表，温化水饮。方用小青龙汤。【大青龙汤与小青龙汤鉴别】小青龙汤大青龙汤相同点均属风寒表实证的兼证，所以都有风寒表实证的见证。主证寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧恶寒发热，身痛或重，不汗出而烦躁，脉浮紧或浮缓病机风寒束表，水饮内停风寒束表，内有郁热治法辛温解表，温化水饮外散风寒，内清郁热【太阳病证喘证】小青龙汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤鉴别小青龙汤麻黄汤桂枝加厚朴杏子汤主证寒热咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧恶寒、发热、无汗、喘、周身疼痛、脉浮紧发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆病机风寒束表，水饮内停风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣风寒在表，营卫不和，肺气上逆治法辛温解表，温化水饮辛温发汗，宣肺平喘解肌发表，降气平喘【表郁轻证】桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证鉴别组成适应证病机治法桂枝麻黄各半汤证桂枝汤1/3麻黄汤1/3发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，无汗、身痒，面红风寒有表，表郁较甚小发其汗桂枝二麻黄一汤证桂枝汤5/12麻黄汤2/9恶寒发热，一日再发风寒有限，表郁较轻微发其汗桂枝二越婢一汤桂枝汤1/4越婢汤1/8发热恶寒，热多寒少，口渴微烦风寒郁表，表郁化热外散微邪，内清郁热三、太阳病变证【变证治则及辨证要点】1.太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。2.病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。伤寒学-4-【栀子豉汤类证】辨证要点病机治法栀子豉汤证心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄热郁胸膈清宣郁热栀子厚朴汤证心烦，腹满，卧起不安邪热留扰胸膈，气机阻滞郁腹清热除烦，宽中消满栀子干姜汤身热不去，微有心烦，或有腹满时痛，食少下利胸膈有热，中焦有寒清上热，温中寒【栀子汤禁例】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。【麻杏甘石汤证】1.发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。2.下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。辨证要点：汗出而喘，身热或高或低而不恶寒，尚有口渴、脉数。病机：邪热壅肺。治法：清热宣肺，降气平喘。方用麻杏甘石汤。【白虎加人参汤证】服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。【葛根芩连汤证】1.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。辨证要点：下利不止，利下臭恶稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或兼表证。舌红，苔黄、脉数。病机：热盛于里，邪热下迫大肠。治法：清热止利，兼以解表。方用葛根芩连汤。2.葛根汤、葛根芩连汤都治疗下利，临床如何区别运用？辨证要点病机治法方药葛根汤发热恶寒、头痛、无汗为主证，兼见下利。太阳表邪不解，内迫阳明大肠发汗解表，升津止利，解表为其主法。葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣葛根芩连汤以下利热臭灼肛为主证，伴见喘而汗出，或兼表证不解。邪热内迫大肠，大肠传导失职清热止利，兼解表邪，治里为其主法葛根、黄芩、黄连、甘草【心阳虚证】类型病机治法方药心阳虚心悸证发汗过多，其人叉手冒心，心下悸，欲得按者心阳不足，心失所养温通心阳桂枝甘草汤桂枝、炙甘草心阳虚烦躁证火逆下之，因烧针烦躁者心阳虚弱，心神不敛温通心阳，潜镇安神桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎心阳虚惊狂证惊狂，卧起不安者心阳虚，心神不敛，复被痰扰温通心阳，潜镇按神，兼以涤痰桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤桂枝、炙甘草、生姜、大枣、牡蛎、蜀漆、龙骨心阳虚奔豚证气从少腹上冲心心阳虚，下焦阴寒之气乘虚上逆温通心阳，平冲降逆桂枝加桂汤桂枝、芍药、生姜、炙甘草、大枣心阳虚欲作奔豚证其人心下悸，欲作奔豚心阳不足，下焦寒饮欲逆温通心阳，化气利水茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓、桂枝、甘草、大枣【脾虚证】1.伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。2.发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。3.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。4.太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。辨证要点病机治法茯苓桂枝白术心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧脾虚水停，水气上冲温阳健脾，利水降冲伤寒学-5-甘草汤厚朴生姜半夏甘草人参汤腹胀满，午后为甚，食入增剧，食消则减，舌淡苔白腻脾气虚弱，运化失健，气机阻滞温运健脾，消滞除满小建中汤心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微的恶寒发热中焦虚寒，气血不足，复被邪扰温中补虚，调和气血桂枝人参汤下利不止，心下痞硬，兼发热恶寒，脉不浮脾虚寒湿兼表邪不解温中解表【葛根芩连