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尽早治疗，尽快获益；持续治疗，更多获益脑卒中治疗方案优选恩必普早期序贯治疗2016年1月卒中之际时间就是大脑——美国卒中学会咨询委员会急性缺血性脑卒中患者普遍存在半暗带超早期治疗最有效的措施－责任血管的再通早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注极早的二级预防溶栓血管内治疗急性期：改善脑血循环，恢复灌注是治疗的核心急性缺血性脑卒中的再灌注治疗现状还无法令人满意静脉溶栓时间窗问题、出血风险担忧血管内治疗需要更多RCT研究验证1）EissaA,etal.Understandingthereasonsbehindthelowutilisationofthrombolysisinstroke.AMJ2013,6,3,152-167.2）中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组.中国急性缺血性脑卒中治疗现状．中华神经科杂志,2009,42:223-228.3）WangY,etal.Usingrt-PAtotreatacuteischemicstrokeinChina:analysisoftheresultsfromtheCNSR.Stroke,2011,42:1658-1664.4）急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识.中华医学杂志，2014，27:2097-2101.应用人群极为受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院的纳入患者）1-3血管内治疗在目标人群及时间窗选择、最佳治疗流程、远期获益等方面正在探索中4溶栓有效，使用有限仍在持续探索中……Neurohospitalist.2015,5:101IntervNeurol.2013,1:185.存在再灌注损伤急性缺血性脑卒中早期再灌注新策略建立新通道创新管理模式开启侧支循环绿色通道dnt溶栓／血管内治疗侧支循环是改善脑血流灌注的一条重要途径打开责任血管急性缺血性脑卒中早期再灌注新策略缺血性脑卒中再灌注治疗新策略脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》侧支循环分为•一级侧支（Willis环）•二级侧支（软脑膜侧支、眼动侧支等）•三级侧支（新生血管）侧支循环为脑血管病的治疗和预防提供新方向干细胞/祖细胞/单核细胞动员归巢靶组织局部效应增加切应力(正性重塑)侧支循环血管阻塞靶组织刺激侧支循环代偿干细胞诱导侧支循环1.Circulation.2012;125:3211-32192.中国卒中杂志2013年4月第8卷第4期287侧支循环对于脑组织生理功能和组织灌注起着重要的作用RomeroJR,etal.CurrCardiolRev.2009;5:279-288.研究显示：当发生血管狭窄时，侧支循环能够起到对脑组织的保护作用右左当夹紧右侧颈动脉时(箭头所指)：•同侧(右)大脑前动脉及中动脉血流速度明显降低•相反，对侧(左)大脑前动脉及中动脉血流速度显著升高侧支循环对患者预后的重要性KhatriP,etal.IntJStroke.2008;3(2):130-7SaverJL,etal.Lancet.2012;380(9849):1241-9..NogueiraRG,etal.Lancet.2012Oct6;380(9849):1231-40.•侧支循环提供缺血区大脑的残余灌注，在临床恢复和出血性转换中起到决定性作用•第一个48小时内临床缺血症状的改善与侧支循环的存在密不可分2013天坛会:•对血管闭塞或血管内狭窄而言，侧支循环越好，预后越好侧支循环程度决定血运重建后梗死面积•随着侧支循环的开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少梗死面积(ml)血运重建侧支循环较差血运重建侧支循环较好血运重建最少侧支循环较好侧支循环较差侧支循环较好侧支循环较差良性血量减少扩散灌注不匹配DWI(弥散加权成像)HoukinKetal.Stroke1996;27:1342-1346侧支循环较好在急性缺血性脑梗死患者中侧支循环越好其预后越好•一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者研究•研究发现：CTA显影的脑侧支循环状况与3个月的mRS评分及预后密切相关，侧支代偿能力越好的患者，其远期预后也越好MiteffF,etal.Brain.2009Aug;132(Pt8):2231-8.侧支状态良好(N=51)减少(结合中度和差)(N=41)中度(N=4)差(N=17)急性NIHSS16(14-20)*18(17-20)18(15-19)**20(19-22)不匹配量(cm3)102(86-125)*73(IQR49-103)70(43-113)77(50-94)基线梗死核心体积(cm3)23(7-62)*57(27-92)47(17-90)65(IQR32-97)至CT时间(小时)2(1.5-3)2.5(1.8-3.5)3(1.8-3.5)2.5hIQR1.8-3.5绝对梗死扩展区(cm3)4(0-21)*42(28-61)32(20-43)59(46–77)**mRS0-2,n(%)24/51(47)*3/41(7)3/24(13)0/17NIHSS：国立卫生院*P＜0.05，良好组vs减少组；**P＜0.05，中度组vs差组；改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险DavidS.etal.,2011延长血管内治疗的时间窗Riboetal.,2011预测血管内治疗的疗效Bangetal.,2011降低血管内治疗出血转化的风险Bangetal.,2011动脉溶栓出血转化的预测因素Christoforidisetal.,2009预测卒中患者临床和影像学结局Menonetal.,2011…….(期待进一步研究)Stroke42:693-699,2011.Stroke42:2235-2239,2011.AJNRAmJNeuroradiol30:165-170,2009.AJNRAmJNeuroradiol32:1640-1645,2011.Stroke42:3465-3469,2011.ANNNEUROL2011;69:963–974脑侧支循环的临床意义诸多研究提示：侧支循环重要的临床意义如何治疗干预脑侧支循环？仍处于研究阶段《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》Stroke.2012;43(11):3007-3011SENTIStrialJNeurointervSurg.2013;5Suppl1:i21-4.RECON研究Neurology.2014;82(9):744-51-颅外-颅内动脉搭桥术：缺乏急性期研究；二级预防包括最新的以改善认知为终点的研究均为阴性结果-体外反搏：改善侧支循环初步证据，缺乏临床有效证据-主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）主要终点无效，亚组有效-升高系统血压：理论上／个案对特定患者有效；扩容／血浆稀释：对部分病例有效，但缺乏充分证据-他汀类药物预防性治疗改善侧支循环，但缺乏治疗有效证据-指南和共识推荐：其他改善侧支循环的药物如何干预侧支循环？临床仍在探索中非药物治疗药物治疗理想改善侧支循环药物的特征保护血管结构恢复侧支循环血管管径迅速促进侧支血管的再生用药安全，不良反应少理想改善侧支循环药物的特征维持缺血后脑血管结构的完整促进侧支代偿降低再灌损伤，保护神经元预防梗死后继发水肿、出血。IntervNeuroradiol.2014,20:704恩必普是中国脑血管病领域第一个国家一类新药《中华神经科杂志》2015年4月第48卷第4期权威指南明确推荐：坚持序贯治疗，显著减少残障恩必普是中国首个将序贯疗法写进指南的药物！多年基础和临床研究显示：恩必普可改善侧支循环开放二级侧支循环临床研究得到验证建立三级侧支循环改善微循环多年基础和临床研究证实：恩必普可改善微循环保护血管结构完整改善血管内皮细胞的功能ClinNeurolNeurosurg2009;111(6):483-495BiochemSocTrans2006;34(Pt6):1271-1276促进神经功能恢复，减少机体残障保护线粒体是重建神经细胞功能的最佳靶点不容忽视恢复期功能的重建，神经功能的恢复离子通道功能障碍动作电位无法产生物质合成障碍物质合成代谢障碍神经信号传导障碍营养神经功能障碍修复和吞噬功能障碍线粒体功能障碍(产能减少)对脑组织神经功能重建的产生负面影响保护线粒体多年基础和临床研究证实：恩必普可保护线粒体急性脑梗塞恩必普治疗20天临床试验Ⅱ期临床Ⅲ期临床Ⅳ期临床纳入病例数201例443例2050例入组人群颈内动脉系统急性脑梗死，72h恩必普治疗方案200mg,4次/日200mg,3次/日疗程20天临床疗效评价总有效率(基本痊愈+显著进步)功能评分神经功能缺失评分生活能力状态分级NIHSS评分Barthel指数中华神经科杂志2005（38）4：251-254中国脑血管病杂志2005;2(3):112-115中华神经科杂志2008（41）11：727-730恩必普可以显著改善患者神经功能和生活能力Ⅱ期临床结果Ⅲ期临床结果Ⅳ期临床结果恩必普治疗后第11天神经功能改善优于治疗前，第21天治疗结果明显优于第11天。Ⅱ期临床结果Ⅲ期临床结果Ⅳ期临床结果恩必普治疗后第11天生活能力状态改善优于治疗前，第21天治疗结果明显优于第11天。中华神经科杂志2005（38）4：251-254中国脑血管病杂志2005;2(3):112-115中华神经科杂志2008（41）11：727-730恩必普临床总有效率高Ⅱ期临床结果Ⅲ期临床结果Ⅳ期临床结果恩必普软胶囊Ⅱ-Ⅳ期临床研究表明：患者连续使用恩必普软胶囊20天，NIHSS评分、BI评分、总有效率等全面优于对照组及使用10天的患者，安全性好。软胶囊20天规范用药，疗效更好！中华神经科杂志2005（38）4：251-254中国脑血管病杂志2005;2(3):112-115中华神经科杂志2008（41）11：727-730卒中后致残加重了中国医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄＞60岁人群总死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用超过500亿元人民币每年脑卒中致残率高达75%LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告卒中后残障患者的治疗不仅加重了社会、家庭的生活负担，而且导致医疗资源的过度使用！脑卒中重要治疗目标：减少患者残障程度追求患者和看护者生活质量是现代医疗的真谛！医学应该从对患者的治疗转向照料（care）！影响卒中患者生活质量因素有很多，其中卒中后残障不仅影响患者生活质量，而且导致抑郁发生。中国现代神经疾病杂志,2011,11(2).脑卒中治疗最重要的目标关注生活质量，降低患者的残障程度急性缺血性卒中治疗方法探索中······NINDS•3小时ECASSIII•4.5小时IST3•6小时延长溶栓时间窗动静脉联合治疗IMS3依替巴肽联合rtPA机械取栓取得进展Solitaire和Trevo取栓器药物联合运用以改善临床预后为目标，积极寻找新的治疗方法在急性缺血性卒中常规药物治疗久无突破的情况下，从疾病机制出发，以改善临床预后为目标，积极寻找新的治疗方法。神经保护剂胞二磷胆碱抗血小板药物治疗新进展轻型卒中和TIA双抗ChineseMedicalJournal2013;126(18)恩必普是中国首个完成90天mRS残障评分的药品急性期第一时间使用恩必普注射液至14天恢复期序贯使用恩必普软胶囊至90天减少残障恩必普的解决方案：90天序贯治疗治疗后90天A1组、A2组和B组mRS0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）；A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS0-1级所占百分比高于B组。A1组：恩必普注射液+恩必普软胶囊A2组：恩必普注射液+阿司匹林片B组：奥扎格雷注射液