戊型肝炎诊断标准

甲、戊型病毒性肝炎流行状况与诊断标准上海市疾病预防控制中心李燕婷2010.4甲型病毒性肝炎流行状况是全球一个严重的公共卫生问题估计每年发生临床型甲肝约150万例1988年上海曾发生31万人的大流行，造成5.08亿元直接经济损失，间接损失达5.57亿元据美国报道，成人患甲肝后未住院治疗的患者平均损失工作日为15.5d住院患者为33.2d每年因甲肝直接和间接经济损失估计为3亿～5亿美元全球甲肝感染地区分布地方性流行地区平均年龄主要传播方式高非洲、南美洲中东、东南亚5人传人、暴发／污染的食物和水中南欧和东欧、中东等5～24人传人、暴发／污染的食物或水低澳大利亚、美国、西欧5～40共同来源暴发很低北欧、日本2流行地区旅游1990-2008年全国甲肝报告发病率由55.69／10万降低到4.24／10万全国甲肝发病情况20世纪90年代早期10岁组甲肝发病率最高其次为10～19岁和20—39岁组40岁以上人群在较低水平90年代中期，甲肝发病率急剧下降2002—2007年维持在较低水平各年龄组人群甲肝发病率呈下降趋势其中10岁组下降幅度最大,但目前发病率仍最高全国甲肝流行情况1992年全国病毒性肝炎流行病学调查城市地区l0岁儿童抗－HAV流行率在40％以下，属中或低地方性流行地区农村地区10岁儿童的抗一HAV流行率多在50％以上，属高地方性流行地区2004年新疆地区10岁儿童HAV抗体水平调查HAVIgG阳性47.76％，尤其是喀什地区等阳性率达到60％以上北京、河北等2002～2006年新兵甲肝抗体检测阳性率37.85％2009年上海30岁人群HAV抗体水平调查接种疫苗阳性率60％以上未接种疫苗阳性率16～50％甲肝报告病例诊断情况2004～2008年中国甲肝报告发病368790例其中实验室确诊病例198756例，占总报告病例的53.89％累积报告197起甲肝暴发疫情，病例共1l781例，占总报告病例的3.19％1984～2007年某市甲肝暴发疫情分析暴发原因以生活接触为传播途径的9起，占26.47％水为传播途径的19起，占55.88％饮食(含混合)为传播途径的4起占11.77％原因不明2起，占5.88％传染源急性临床病人和亚临床型感染者急性患者排毒量大，尤其在黄疸出现之前传染性最强亚临床型与临床型的比例为3～10:1传播途径主要是粪－口途径日常生活接触水和食物传播日常生活接触传播是维持一个地区甲型肝炎地方性流行的方式人群易感性人群普遍易感幼年儿童的亚临床型感染比例比成年人高甲型肝炎病毒感染后可获得持久免疫力临床表现甲型肝炎病毒潜伏期为14d～49d，平均为30d临床分为三期黄疸前期、黄疸期和恢复期典型患者发热畏寒、厌食纳减，乏力，恶心，呕吐，关节酸痛及上腹不适等症状，持续数日至2周主要体征有肝区压痛，肝肿大。少数有皮疹，荨麻疹等（原版）甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则－中华人民共和国国家标准GB17010—1997临床分类急性肝炎急性无黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎淤胆型肝炎重型肝炎急性重型亚急性重型诊断分类疑似病例确诊病例(新版)甲型病毒性肝炎诊断标准－中华人民共和国卫生行业标准WS298－2008临床分类甲型肝炎急性甲型肝炎（无黄疸型）急性甲型肝炎（黄疸型）诊断临床诊断病例确诊病例甲型病毒性肝炎诊断标准的修改原版新版中华人民共和国国家标准GB17010—1997中华人民共和国卫生行业标准WS298－2008甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则甲型病毒性肝炎诊断标准急性肝炎,急性无黄疸型肝炎,急性黄疸型肝炎甲型肝炎，急性甲型肝炎（无黄疸型）急性甲型肝炎（黄疸型）淤胆型肝炎,重型肝炎，急性重型，亚急性重型删去诊断分为：疑似病例，确诊病例临床诊断病例，确诊病例治疗原则，预防原则删去增加鉴别诊断甲型肝炎诊断标准WS298－2008诊断原则依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查诊断分类甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型诊断依据1.流行病学史发病前2～7周内有不洁饮食史或不洁饮水史或与甲型肝炎急性病人有密切接触史或当地出现甲型肝炎暴发流行或有甲型肝炎流行区出差、旅游史诊断依据2.临床表现2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者诊断依据3.实验室检查3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上或/和尿胆红素阳性3.3血清学检测抗-HAVIgM阳性或抗-HAVIgG双份血清呈4倍升高甲型肝炎诊断标准WS298－2008诊断依据甲型肝炎急性甲型肝炎(无黄疸型)急性甲型肝炎(黄疸型)临床诊断病例符合下列一条即可诊断：1和2和3.1;1和2和3.1和3.2;2和3.1;2和3.1和3.2。符合下列一条即可诊断：1和2.1;1和3.1;2.1和3.1。符合下列一条即可诊断：1和2.1和2.2和3.2;1和2.2和3.1和3.2;2.1和2.2和3.1和3.2。确诊病例临床诊断病例和3.3临床诊断病例和3.3临床诊断病例和3.3鉴别诊断发病早期与上呼吸道感染、肠道感染和关节炎等区别其他型别的病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、巨细胞病毒性肝炎和阻塞性黄疸区别甲肝的预防进一步加强饮水卫生和食品安全的监管甲肝疫苗接种某地区发病率由1992年的75％降低到2006年5％以下实施HAV免疫预防接种2009年卫生部将甲肝、流脑等15种疫苗纳入国家免疫规划原免疫规划包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗6种现甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗也纳入，对适龄儿童进行常规接种发现疫情及时报告和处置健康教育由戊型肝炎病毒(HEV)引起、肠道传播为主的急性传染性肝炎可散发和流行,水源和食源暴发发展中国家为主,占急性非甲非乙型肝炎的30~70%左右戊型病毒性肝炎流行情况戊型肝炎在世界范围内广泛流行主要在亚洲、非洲和中美洲的一些发展中国家人群抗-HEV流行率在5%~26%之间我国1982年即有报道，17.2%-人群流行率(1992)，农村高于城市已报道20起暴发最大-1986-88年新疆南部,近12万例,死亡700多人国内发生的戊肝暴发时间地点罹患率病死率(%)可能原因1986.9-1988.4新疆南部三地州119280/？（?）0.6水源污染1993.2.18-3.10北京市丰台区某工厂11/107（10.3%)NA不洁饮食1994.4.27-5.15天津某部队学院24/379（6.87%)NA不洁饮食1995.2.3-3.15长春市南关区某单位11/92（12.0%）9.1会餐北京市某机关9/600（1.5%)NA2001.1.20-3.1北京市某机关145/1675(8.7%)0.7不洁饮食2003.5连云港田湾核电站HEV基因型HEV为四个基因型基因l、2、3、4型分别是以缅甸株、墨西哥株、美国株和中国株为代表基因1型主要分布在亚洲、非洲基因2型分布于墨西哥、尼日利亚和纳米比亚等国基因3型非洲以外，散发病例和许多国家的本地猪可分离基因4型主要局限在亚洲，在中国、印度、印度尼西亚、日本、中国台湾和越南等国家地区的人或猪均可分离到同一地区人和动物分离到HEV核苷酸序列有高度同源性我国HEV基因型我国新疆1986年暴发的戊型肝炎大流行，其病原体均属于HEVI型2001年以来，急性散发戊肝的基因HEVⅣ型感染占较大比例同一地区的HEV病毒株仍然存在一定的差异南京14例HEV序列的同源性为82.3-98.30％上海地区的HEVⅣ型病毒株可划分为5个分枝，核苷酸和氨基酸同源性为84％和98％我国不同地域的HEVIV型毒株变异较大长春与南京HEV的同源性为82.900-89.7％北京与长春HEV的同源性为85.7％传染源临床病人和亚临床感染者戊型肝炎的潜伏期及急性发病的早期传染性最强动物?猪和鸡、猴、猫、狗、牛、羊和啮齿类动物检测到HEVRNA或抗HEV抗体猪体内检测到阳性率较高的抗HEV抗体，并有较高阳性率的HEV病毒血症上海株swChinash属于基因Ⅳ型，与Ⅳ型HEV的同源性为83.4％～84.7％与其他Ⅳ型HEV亲缘关系较远，单独在一个进化分支上提示戊型肝炎可能是人兽共患的疾病传播途径主要经粪－口途径传播经水传播多见于雨季及洪水后经食物传播日本冲绳32例散发戊肝病人中，有25例(78％)曾有食用未煮熟的猪肝和猪肠史经血液传播、母婴传播少见人与人接触传播罕见动物传播易感人群发病与年龄有关幼年时感染HEV多为亚临床型，青壮年时期感染HEV多为临床型男性发病率高于女性多感染35岁以上的中年人和老年人孕妇感染HEV病情较严重、病死率高达20%呈现3－5月高峰期临床表现潜伏期为15～60d，平均为40d其临床表现与甲型肝炎相似一般起病急，发热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、黄疸多见；多数肝肿大和肝区痛；部分患者出现肝衰竭等。大多数病人黄疸于2周左右消退病程4～8周戊型肝炎为急性自限性疾病，不发展成慢性某市医院戊型肝炎患者临床表现分析老年患者临床经过与青壮年不同84例老年78例青壮年急性黄疽型肝炎55(65％)50(61％)淤胆型肝炎2l(25％)7(8.5％)重型肝炎ll(13％)4(4.9％)重叠HBV感染23合并低蛋白血症腹水112进展重症肝炎114死亡40（原版）戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则－中华人民共和国国家标准GB17011—1997临床分类诊断急性戊型肝炎急性无黄疸型肝炎临床诊断急性黄疸型肝炎确诊病例急性重型戊肝疑似病例亚急性重型戊肝确诊病例(新版)戊型病毒性肝炎诊断标准－中华人民共和国卫生行业标准WS301－2008临床分类急性戊型肝炎（无黄疸型）急性戊型肝炎（黄疸型）戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭戊型病毒性肝炎，亚急性肝衰竭诊断临床诊断确定诊断戊型病毒性肝炎诊断标准的修改原版新版中华人民共和国国家标准GB17011—1997中华人民共和国卫生行业标准WS301－2008戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则戊型病毒性肝炎诊断标准急性戊型肝炎,无黄疸型,黄疸型急性戊型肝炎（无黄疸型），急性戊型肝炎（黄疸型）急性重型戊肝，亚急性重型戊肝戊肝急性肝衰竭，戊肝亚急性肝衰竭诊断分临床诊断，疑似病例，确诊病例临床诊断，确定诊断戊型肝炎的处理原则删去增加鉴别诊断戊型肝炎诊断标准诊断原则依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查诊断分类戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型急性肝衰竭和亚急性肝衰竭诊断依据1.流行病学史发病前15～75天内有不洁饮食(水)史或有接触戊型肝炎患者史或到戊型肝炎高发区或流行区出差、旅游史诊断依据2.临床表现2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等）诊断依据3.实验室检查3.1血清学检测抗-HEVIgM和(或)抗-HAVIgG阳性3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高3.3血清总胆红素（TBIL）＞17．1μmol／L（10mg／L）和(或)尿胆红素阳性3.4凝血酶活动度肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40％以下3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎戊型肝炎诊断标准诊断依据急性戊型肝炎(无黄疸型)急性戊型肝炎(黄疸型)戊肝,急性肝衰竭戊肝,亚急性肝衰竭临床诊断符合1和2.1和