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家庭医生式服务工作方案为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》(京卫基层字〔2010〕25号)《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》(京卫基层字〔2011〕10号)文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，结合我社区中心实际情况制定此工作方案。一、目的和意义通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，（是指集预防保健、医疗护理、健康咨询、康复指导、计划免疫、计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务网络体系）与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。二、工作原则(一)充分告知。通过广泛宣传，使史家营社区全体居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。(二)全面覆盖。到2011年底，家庭医生式服务模式在在社区范围内全面普及。(三)突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。(四)自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。(五)规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对个人平时工作绩效的考核内容。三、工作目标2011年年初开始，全面开展家庭医生式服务工作，计划到2011年6月之前实现社区签约率20%，年底前覆盖率90%以上，2012年覆盖率100%。四、人员配置和服务方式第一团队第二团队第三团队第四团队全乡分成4个组，分别由（），各组每周不得少于两次巡诊，对遇到解答不了的问题，可以进行院内讨论或进行预约转诊。允许居民在本社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期为1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：(一)“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划及相关健康教育，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。（使用个人健康体检表。）(二)“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。(三)“分类服务我主动”——根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。（使用四种慢病管理随访表）(四)“贴心服务我上门”——对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（附表3。）（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。（后续政策陆续出台）(六)慢病发药每月定期对四种慢病人员进行免费发药控制管理。(七)家庭保健员工作：根据政策完成各村保健员发展数量。责任医生负责家庭保健员的继续教育工作。每年与家庭保健员至少进行1次面对面沟通，了解其本人与家庭成员的健康状况，重点记录家庭保健员及其家人中慢性病患者生活习惯和健康状况的改善情况。(八)康复指导对辖区内有需求的残疾人进行康复指导，每年对残疾人进行两次随访。(九)社区巡诊每月定期对辖区内居民进行巡诊，药费居民自负。(十)眼病控制对辖区内眼病人员做到底数清，情况明。(十一)脑卒中筛查每年定期对辖区内居民进行脑卒中筛查。(十二)健康档案管理按文件要求完成健康档案管理。（十三）落实转诊制度随辖区内居民落实转诊制度。（具体流程由吴海柱进行解释）以上（十三）类服务为基本服务项目，除药费外其他服务不收取费用。所有提供的服务必须及时归档，录入电子档案，并且按月进行总结，社区科汇总上报。（附表2）（各组按要求补齐登记本）六、工作步骤(一)2011年5月20日，各团队进行相关培训学习。(二)2011年5月24日下乡入户签约1.下乡入户签约，并按照约定对签约家庭开始提供家庭医生式服务。本月全社区签约率要求达到20%。2．各团队与相应的乡医和之前的家庭保健员联系沟通，优先对他们进行宣传。3．利用下乡免费发药及健康大讲堂对社区居民进行宣传。4.通过门诊到我院看病的病人进行宣传。5．防保科疫苗接种等方式进行宣传。6．在各村主要活动场地、明显位置公示宣传服务团队和联系方式、服务内容、签约样表等进行长期宣传。每月28日将所管辖区工作总结交社区科，（包括所做工作，人数汇总）(三)2011年6月，实现家庭医生式服务制度覆盖20%。(四)2011年底，工作总结及考核。实现家庭医生式服务制度覆盖90%。(五)2012年底，实现家庭医生式服务制度覆盖100%。七、服务流程(一)宣传。充分利用门诊、健康讲座、上门服务等方式，让居民和患者充分了解家庭医生式服务的内容、范围、流程及各社区卫生站的地址和电话。各团队与相应的乡医和之前的家庭保健员联系沟通，优先对他们进行宣传。同时在各村主要活动场地、明显位置公示宣传服务团队和联系方式、服务内容、签约样表等进行长期宣传。各社区卫生服务团队在签约前应事先与签约家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民本着自愿原则签订协议。(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。(五)总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》(附件2)，并定期收集进度、上报工作动态。2011年5月