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压力性损伤相关指南简介吉林大学第一医院ICU韩士超主要内容1.《中国压疮护理指导意见》及NPUAP/EPUAP/PPPIA指南的简介2.NPUAP更新内容（2016）与国际NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)的对比3.压疮的预防——国际NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)4.压疮预防性干预——国际NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)5.压疮的治疗——国际NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)《中国压疮护理指导意见》及NPUAP/EPUAP/PPPIA指南的简介《中国压疮护理指导意见》2014年正式出版•2012年编写完毕•2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布《中国压疮护理指导意见》编写人员•主审：温冰•主编：丁炎明王泠•副主编：路潜管晓萍胡爱玲•编者（以姓氏笔画排序）：王威宁宁成颖齐心任辉李秦李会娟吴玲吴维勤胡宏鸯胡美华蒋琪霞《中国压疮护理指导意见》编写框架•指南和指导意见的区别•指南-为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据•指导意见-指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。•参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮指南•基于临床文献检索及循证基础上撰写•本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写。检索信息•检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日•语言：英语，汉语•数据库•二级数据库2个：NationalGuideline，Clearinghouse，CochraneLibrary；•一级数据库5个：PudMed，EMBASE，WebofScience，ClinicalTrials，中国生物医学文献数据库•文献出版类型•有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见•安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见《中国压疮护理指导意见》指南对证据和共识的分类A•1a：基于多个随机对照试验（RCTs）的系统评价（SR）（研究具有同质性）•1b：单个RCT研究•1c：“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B•2a：基于队列研究的SR（有同质性）•2b：单个队列研究（包括低质量RCT；如80%随访）•3a：基于病例对照研究的SR（有同质性）•3b：单个病例对照研究C•4：病例报道（低质量队列研究）D•5：专家共识。《中国压疮护理指导意见》《中国压疮护理指导意见》目录•一、文献检索策略与推荐意见分级•二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率•三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估•四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持•五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用•六、评估工具：Braden、BradenQ、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表•七、文献检索词及术语•八、附录•NPUAP/EPUAP/PPPIA指南的简介指南发展历史•本指南的第一版(2009)是由美国压疮咨询委员会(NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)经过为期4年的合作而制定的。本文为指南的第二版(2014)，泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)已加入了NPUAP和EPUAP。为每一推荐意见的证据集给出一个“证据强度”。所有正式参加指南制定的专家参与“共识投票程序”，给出“推荐意见强度”，该效力表明医疗从业者对于“推荐的操作能够改善患者转归”（即利大于弊）这一点有多大把握。“推荐意见强度”的总体目的是帮助医疗从业者制定治疗的优先选择。NPUAP更新内容（2016）与国际NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)的对比NPUAP更新内容（2016）•2016年4月13日，美国国家压疮咨询小组（NPUAP）在其官方网站上发布声明，将“压力性溃疡（PressureUlcer压疮）”更名为“压力性损伤（PressureInjury）”，并更新了压力性损伤的分期系统以及相关示意图。这次内容的更新主要源于2016年4月8-9日在芝加哥召开的专家会议。来看一看新、旧定义的对比，差别有多大？医疗器械相关压力性损伤•这是一个病因性描述。由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。来看看更新过的分级示意图，是不是比原来的更生动国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统2014•I类/期：指压不变白的红斑•局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别I类/期压疮迹象。可以提示为“风险”人群（有发病风险征兆）。1期压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema（红斑）”。另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。2016国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统2014•II类/期：部分皮层缺失•表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。•外观呈透亮或干燥的浅表溃疡,无腐肉及瘀伤*。皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不应使用II类/期来描述。•*瘀伤表明疑似有深部组织损伤。2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。2016国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统2014•III类/期：全皮层缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道和潜行。•III类/期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的III类/期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。3期压力性损伤：示意图中额外加入一种nag边缘内卷的图例。同时在专家投票过程中，发现75%的专家认为，由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕部、足踝部等处不会发生3期压力性损伤。2016国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统2014•IV类/期：全层组织缺失•全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。IV类/期压疮可扩展至肌肉和/或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis（骨髓炎）”从旧的定义中移除2016国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统2014•不可分期压疮：深度未知全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。不可分期压力性损伤：96%的专家组成员认为应该将原定义中“depth(深度）”改为“extent（程度）”。81%的专家认为“足跟或缺血四肢的稳定焦痂（如干燥、完整不伴有红斑和波动感）不应被软化或移除。2016国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统2014•可疑深部组织损伤：深度未知在皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或形成充血的水疱，是由于压力和/或剪切力所致皮下软组织受损导致。在深肤色的个体身上，很难辨识出深层组织损伤。深部组织压力性损伤：在老的定义中，我们都记得有“suspected（可疑）”一词，在经过专家组3轮的投票后，75%的专家认为应当去除“suspected”一词，86%的专家认为应该在定义中添加“此期伤口可能迅速发展，暴漏组织损伤的实际程度或可能自行缓解而不出现组织缺失”。同时，大部分的专家也认为该期损伤不可用于描述血管性、外伤性、神经性伤口和皮肤病。2016压疮的预防——国际NPUAP/EPUAP/PPPIA指南（2014)压疮的预防——风险评估•1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR=）。•2.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=C；SOR=）。•3.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（SOE=C；SOR=）。•预防压疮护理计划单（胃肠外科）•警告：进行以风险为基准的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分（不可只依赖它作为预防工作的基础）。还应对风险评估工具分量表积分及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。压疮的预防——风险因素评估•1.使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况的评估。（SOE=B；SOR=）。•2.考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（SOE=B；SOR=）•3.考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。（SOE=B；SOR=）压疮的预防——风险因素评估无论怎样进行风险评估的结构化处理，临床判断都是最重要的。《中国压疮护理指导意见》•使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）•与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）•Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）《中国压疮护理指导意见》身体状况精神状况活动能力移动能力失禁良好4尚好3瘦弱2非常差1灵活4冷漠3混乱2麻木1能走动4需协助3坐轮椅2卧床1完全自主4有些限制3非常受限2难以动弹1无4偶尔3经常2双重失禁1Norton评估表注:评估表总分为20分，得分12-14分表示中度危险，小于12分表示高度危险身体状况•良好身体状况稳定，看起来很健康，营养状况良好•尚好身体一般状况稳定，看起来健康•瘦弱身体状况不稳定，看起来还算健康•非常差身体状况很差，看起来真的生病了精神状况•灵活对人、事、方向感非常清楚，对周围事物敏感•冷漠对人、事、方向感认知只有2-3项清楚，反应迟钝、被动•混乱语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失•麻木意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无反应活动能力•能走动室外和室内行走自如•需协助行走短距离需要帮助•坐轮椅行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或必须依赖轮椅•卧床不能下床移动能力•完全自主不需要协助就能完成较大的活经常的体位改变•有些限制能经常独立的做微小的四肢或身体移动•非常受限做微小身体或四肢位置的改变，但不能经常或独立做明显的移动•难以动弹如果没有协助，身体或四肢不能做任何甚至微小的位置改变失禁•无指大小便能完全自控或小便失禁已经留置导尿•偶尔指在过去24小时之内有1-2次大小便失禁之后使用尿套或尿管•经常指在过去24小时之内有3-6次小便失禁或腹泻•双重失禁无法控制大小便，24小时内有7-10次失禁发生《中国压疮护理指导意见》体形体重与身高•中等体重在标准体重的±10％范围内•超过中等体重超过标准体重的10%~20%范围内•肥胖体重超过标准体重的20%•低于中等体重比标准体重少于10%~20%为消瘦、小于20%以上为明显消瘦皮肤类型•健康皮肤颜色、湿度、弹性等正常•菲薄皮肤紧张发亮，或