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压力控制通气模式PressureAssist/ControlMechanicalVentilation(P-A/CMV)压力控制模式•广义的压力控制有时被理解为压力控制呼吸方式，亦即以压力为通气目标的呼吸方式，可以包括诸多以压力为控制变量（独立变量）的所有呼吸模式–定压的辅助/控制通气CMV-PCV(P-A/CMV)–压力支持通气PSV–定压的同步间歇指令通气PCV-SIMV(P-SIMV)–双相气道正压BIPAP（双水平气道正压Bi-level）–气道压力释放通气APRV–持续气道正压CPAP•无狭义的或精确定义的压力控制模式–定压的辅助/控制通气CMV-PCV(P-A/CMV)–定义：以压力为每次吸气的目标、以时间为切换标准、设定最低后备频率、允许患者触发的一种呼吸模式压力控制模式工作原理（算法）•通气目标–医生/操作者设定吸气气道压力PCV•切换–医生/操作者设定时间切换（吸气时间）Ti–后备切换标准：当实际气道压力超过高压报警，呼吸机出于保护作用，将中断吸气切换到呼气相，显示高压报警和实际吸气时间短于预设的吸气时间•吸气触发–医生/操作者设定压力或流量触发，探测自主呼吸用力，并与自主呼吸同步–设定的后备频率在没有自主呼吸或自主呼吸触发频率不足时，可以触发（时间触发）呼吸机吸气用力•后备频率–医生/操作者设定后备频率，保证最低的实际通气频率压力控制模式工作原理（算法）•气道压力上升时间/上升斜率–医生/操作者设定从吸气末压力水平（PEEP）或自主呼吸触发开始、达到预设的压力目标所需要的时间或速度–缩短上升时间或调陡上升斜率，相当于提高吸气峰流速•非设置或非独立的参数，依赖于上述其他参数及患者的呼吸力学而动态变化–潮气量–改变吸气压力、吸气时间、压力上升时间/斜率可以影响潮气量–患者呼气阻力、顺应性改变将影响潮气量–也就是说气道压力是恒定的而流速/潮气量是变化的–吸气峰流速（减速波）及其下降斜率是变化的–分钟通气量是变化的，因为潮气量和实际呼吸频率是变化的压力控制模式的实际运行操作者设定：PCV,Ti,RR,触发取决于设定参数和呼吸力学：Vt，Ve，PF压力控制通气的实际运行之一以压力为目标：吸气压力固定25cmH2O（PEEP之上20cmH2O）、吸气时间恒定，压力波形起始点未见压力下降（触发指示灯未闪烁）、呼吸波形等距离出现、实际频率=后备频率表示没有自主呼吸，压力波形有平台，流速波形为峰值不固定（潮气量变化）的减速波。没有自主呼吸！存在自主呼吸并且触发超过了设置的后备频率！实际频率大于后备频率，呼吸不均匀出现，在压力波形起始点应有压力下降以及自主呼吸触发指示灯闪烁表示存在自主呼吸，压力波形和吸气相时间几乎一致，流速波形为峰值不固定（潮气量可变）的减速波。自主呼吸触发指示自主呼吸触发压力控制模式的实际运行之二通气障碍换气障碍呼吸衰竭阻塞性通气障碍Obstructiveventilatorydisorders限制性通气障碍Restrictiveventilatorydisorders弥散障碍Diffusiondisorders通气血流比失调Ventilation-perfusionmismatching发病机制和病理生理压力控制模式参数设置及其意义•吸气压力–从操作者主动调控（自主呼吸用力、顺应性、阻力不能从呼吸机调控）的角度看，改变该设置将增大或减小通气的力度亦即潮气量–一般范围为8-25cmH2O，尽量不要使平台压超过30cmH2O–增加或减少吸气压力相应地增加或减少潮气量并影响CO2排出/氧合，所以可以依据血气分析，进一步精细调节–在压力设定不变之后潮气量是不断变化的，因为自主呼吸用力、顺应性/阻力总在每次呼吸都发生变化压力控制模式参数设置压力不变峰流速和潮气量可能变化压力控制模式参数设置及其意义•呼吸频率–在定压的辅助/控制模式下，用户设定的是一个后备频频率，亦即是辅助和/或控制模式–假如没有自主呼吸变现为完全的压力控制通气：表现为完全控制通气，压力波形固定（定压），频率固定等于设定的后备频率（没有自主呼吸触发）–假如有自主呼吸但是触发的次数低于后备频率表现为辅助或控制压力通气混合：波形显示两种：没有（压力波形起始部没有压力下降）和有自主触发（压力波形起始部压力下降），呼吸有不规律出现的情况–假如有自主呼吸且自主呼吸触发次数超过后备频率表现为完全的辅助压力控制通气：每个波形都显示有同步触发（压力波形起始部压力下降），呼吸不规律出现，由自主呼吸控制–由于实际的呼吸频率随自主呼吸变化并可能超过后备频率，因而实际的吸呼比也会相应变化而与设定值不一样压力控制模式参数设置及其意义•吸气时间–在定压的辅助/控制模式下，用户设定的是一个后备频频率，亦即是辅助和/或控制模式–假如没有自主呼吸变现为完全的压力控制通气：表现为完全控制通气，压力波形固定（定压），频率固定等于设定的后备频率（没有自主呼吸触发）–假如有自主呼吸但是触发的次数低于后备频率表现为辅助或控制压力通气混合：波形显示两种：没有（压力波形起始部没有压力下降）和有自主触发（压力波形起始部压力下降），呼吸有不规律出现的情况–假如有自主呼吸且自主呼吸触发次数超过后备频率表现为完全的辅助压力控制通气：每个波形都显示有同步触发（压力波形起始部压力下降），呼吸不规律出现，由自主呼吸控制–由于实际的呼吸频率随自主呼吸变化并可能超过后备频率，因而实际的吸呼比也会相应变化而与设定值不一样触发高压报警后时间切换将被压力切换替代•各种原因（阻力、顺应性、痰堵、管路打折）均可导致高压报警，为演示模拟故，本例为高压报警线设置过低•高压报警触发时，为避免气压伤，呼吸机不等吸气相完成即切换至呼气相----即发生了压力切换（下张幻灯示）•由于提前切换，导致VT和VE不足报警，可能出现血氧和CO2改变高压报警触发！潮气量/分钟通气报警时间（设置的Ti）切换转为压力（高压报警）切换•为模拟这种情形，故意将高压报警设置为23cmH2O，因而高压报警被激活•原来的时间切换（Ti=1.0s）变为压力切换，实际吸气时间明显缩短，因而VT降低•后续触发低VT、低分钟通气报警压力控制模式参数设置及其意义•气道压力上升梯度（斜率）/上升时间•上升时间以0.秒或毫秒表示•有的呼吸机采用上升梯度（斜率）以挡数/级数表示（如灵智呼吸机：1-20档位，1最慢，20最快）•上升斜率越陡/上升时间越短，机器输出的峰流速越大，达到设定吸气压力越快，潮气量略有增加•调整的方法：–先将参数放在中挡位置–如果是清醒的无创通气的患者，患者感觉气体太冲、太猛，则调慢上升时间/梯度；如果感觉送气太慢太缓，则调快上升时间/斜率–有创通气也可以如上询问清醒患者，以点头/摇头沟通–有创通气患者还可以观察压力波形，出现压力超射（overshoot）应该调慢上升时间/斜率；出现压力凹陷（airstarve气体饥饿）应该调快上升时间/斜率–由此可见，调节档位越多，越能精细设定该参数，保证人机同步性、舒适性和耐受性上升梯度或上升时间调节气体饥饿比较合适的设置超射（Overshoot）灵智（eVent）呼吸机压力梯度调节灵智（eVent）呼吸机压力梯度调节灵智（eVent）呼吸机压力梯度调节压力控制通气的输出/控制特征与临床效应容量控制通气压力控制通气•以压力（峰压）为目标允许自主呼吸触发•以压力（峰压）为目标–保持气道压力稳定在预设水平，避免气压伤•吸气相早期达到预设压力并维持在该水平，即使流速降低甚至接近0仍维持压力平台完成Ti–有利于不同开放压力（不同病变/位置）的肺泡先后开放充盈，避免正常肺泡过度充盈或病变肺泡复张不足–因而改善氧合•流速为不固定的减速波–自主呼吸感觉更舒适和匹配压力控制VS容量控制VCV和PCV对肺泡充气的差别PCV因系定压型,压力克服了所有阻力，使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善，从而改善氧合，因此比容量控制更适合于低氧呼吸衰竭。VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤。VCVPCV通气障碍换气障碍呼吸衰竭阻塞性通气障碍Obstructiveventilatorydisorders限制性通气障碍Restrictiveventilatorydisorders弥散障碍Diffusiondisorders通气血流比失调Ventilation-perfusionmismatching不同呼吸衰竭发病机制和病理生理低氧呼吸衰竭（I型呼吸衰竭），从原理上PCV更好患者做功机器做功PressurePressurePressurePressurePressureTimeTimeTimeTimeTimeCMVSIMVSPAPAPRVCPAPConceptsandModesofMechanicalVentilation定压的辅助/控制通气总结•以压力（峰压）为目标•允许自主呼吸触发•设定最低后备频率–没有自主呼吸或自主呼吸不能触发呼吸机，将以最小后备频率进行容量控制通气–自主呼吸频率低于后备频率，呼吸机将主动补足不够的呼吸频率–自主呼吸超过后备频率，将随着病人的频率同步呼吸–PCV模式下，机器做功较患者做功更多–患者由于呼吸窘迫而自主呼吸频率较快，可能导致过度通气发生•采取改善氧合/缓解呼吸窘迫的措施如PEEP/FiO2•改用更低力度的模式：PSIMV,BIPAP/APRV等•酌情考虑镇静临床上哪些情形提倡使用定压的辅助/控制通气？•心肺复苏或治疗的早期阶段–通过设置较高的后备频率提供足够的机控呼吸–有没有自主呼吸均可使用•低氧呼吸衰竭–急性呼吸衰竭需要改善氧合–复张和稳定肺泡充盈•容易出现气压伤的情形–医生预设安全的通气压力压力控制通气模式的临床应用•国内外有较多的PCV临床应用研究，大多与VCV比较，PCV效果更好，包括：–外科手术麻醉中喉罩通气–小儿纤支镜/外科手术通气–单侧肺通气–腰椎/胸腹外科手术、腹腔镜手术–ARDS•PCV对于防止VILI可能更有效–PIP预设而较低–血清中的SP-A及TNFα的浓度较低P。Cadi.Pressure-controlledventilationimprovesoxygenationduringlaparoscopicobesitysurgerycomparedwithvolume-controlledventilationBritishJournalofAnaesthesia100(5):709–16(2008)葛颖。压力和容量控制通气在ARDS肺保护通气策略中的比较。中国危重病急救医学2113年月第?9卷第期424-427.马涛。压力和容量控制通气呼吸力学和相关细胞因子的关系。中华急诊医学杂志。2007年3月第16卷第3期270-274.陈锡明。小儿喉罩通气时压力控制通气和容量控制通气的比较。临床麻醉学杂志2005年3月第21卷第3期154-155.杨振东。压力控制通气与容量控制通气在小儿全麻纤支镜诊疗术中的应用。临床麻醉学杂志杂志。2013年9月第29卷第9期892-893.周玲。俯卧位腰椎手术患者压力控制通气和容量控制通气效果的比较。中华麻醉学杂志。2013年11月第33卷第11期1365-1367.刘荣。短暂高水平PEEP对压力控制通气ARDS患者氧合和血液动力学的影响。山东医药。2012第52卷第26期64-65.单肺通气模式对阻塞性通气障碍患者气道峰压、氧合作用及肺内分流的影响。河北医药。2009年5月31卷9期1033-1036.压力控制通气模式的临床应用•与VCV比较，PCV对COPD伴II型呼衰效果更好？–AECOPD倾向于：较大潮气量、慢频率、长呼气时间（I:E的E较大）–传统上更倾向于使用VCV模式，盖因AECOPD表现为通气功能衰竭，而VCV预设稳定的通气量（VT）–一项来自土耳其的病例研究显示PCV和VCV没有本质差异–而另外一项国外研究发现PCV对心脏术后的COPD患者更好•朱平光比较了PCV和VCV在AECOPD中应用–两组在ΔPO2、ΔPCO2、C反应蛋白、IL8、slCAM-1