造口并发症护理

结肠造口周围并发症及其护理外一区朱燕莉学习目标1、能正确叙述人工造口的分类和护理2、掌握造口相关并发症及处理3、能运用所学的知识，为结肠造口病人实施健康教育基本概念1、定义：因治疗需要，把一段结肠肠管拉出腹腔，并将其开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便，称为结肠造口，也称“造瘘”。2、作用与意义：腹部外科急症临时性治疗措施腹部外科疾病根治的永久性治疗措施既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段造口分类1、按用途分类暂时性造口永久性造口2、按造口术式分类单腔造口襻式结肠造口双腔式结肠造口3、按造口解剖位置分类胃造口、小肠造口（空肠造口、回肠造口）大肠造口（盲肠造口升结肠造口横结肠造口降结肠造口乙状结肠造口）泌尿造口有关造口方面的相关知识1、理想的造口位置应具备以下特点：患者能自我看见，便于自己护理有足够平坦的位置粘贴造口袋不会有渗漏情况不影响生活习惯及正常活动造口位置于腹直肌外侧（腹直肌有肌鞘固定，可减少造口旁疝、脱垂等并发症)有关造口方面的相关知识2、造口评估与观察1、造口的活力造口活力是根据造口的颜色和外形来判断（一）颜色正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血，暗红或淡紫色：缺血（二）外形：水肿是术后正常现象，一般6-8周逐渐消退（三）造口高度：理想高度为1-2cm,可记录为平坦、回缩、突出后脱垂（四）造口形状及大小、测量：可记录为圆形、椭圆形、不规则形，圆形造口的测量方法为：测量直径，椭圆形：测量最宽最窄，不规则：图形、描模（五）造口位置：记录可用右上腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述有关造口方面的相关知识3、皮肤粘膜缝线的评估造口皮肤粘膜是否分离，感染，皮肤对缝线材料敏感，造口缝线拆线时间为术后7-10天4、造口周围皮肤的评估皮肤损伤表现为：红斑、糜烂、皮疹、水泡5、观察造口排气情况造口有气体排出——肠造口术后观察肠道功能恢复的最主要指征术后早期不能使用有碳片的造口袋造口常见的并发症及护理1、肠造口水肿通常发生于手术后早期，造口显示肿胀、绷紧处理：轻微不用处理重度高渗盐水湿敷注意造口袋的剪裁技巧后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现全身水肿时处理：使用大容量造口袋，宜使用一件式造口袋，注意造口袋的剪裁技巧2、造口出血临床症状造口流出血液，从造口袋收集到鲜红色便血，如大出血，量可较多原因手术时止血不足：术后早期出血可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落患者有凝血障碍渗血多源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉后期出现大出血，应检查消化道疾病引起造口常见的并发症及护理2、造口出血处理查找出血原因密切观察出血的量、颜色、并做好记录与交班。止血检查凝血功能情况大量出血需如手术室手术或输血3、造口缺血坏死如造口粘膜暗红色后紫色，甚至黑色，失去光泽时，要警惕造口坏死，是肠造口早期最严重的早期并发症，发生在24-48小时内，后期由于造口底盘裁剪过小或坚硬也会导致坏死处理去除剂避免一切可能加重造口坏死的因素心理护理重新选择造口袋逐步清除脱落的坏死组织，若是全层肠壁缺血（完全缺血坏死）则需要手术切除造口缺血坏死正常造口坏死造口造口出血造口常见的并发症及护理3、造口黏膜皮肤分离皮肤粘膜分离是指肠造口处粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生在造口手术早期主要原因：组织愈合差：造口局部缺血坏死，肠造口粘膜缝线脱落肠造口处粘膜与腹壁皮肤的缝合处感染，形成脓肿处理：用棉签探查皮肤粘膜分离创口的深度分离较浅者：使用0.9%NS将分离处彻底冲洗干净，抹干，使用海藻类敷料或撤亲水性敷料类粉剂，用防漏膏/防漏条/保护皮遮挡，使用一件式造口袋，每2天更换造口袋。有渗漏随时更换分离较深者：使用0.9%NS将分离处彻底冲洗干净，抹干，填晒高吸收性敷料，如：海藻类敷料或亲水性纤维敷料类敷料用防漏膏/防漏条/保护皮遮挡，使用二件式造口袋，每天更换造口袋。有渗漏随时更换禁食，以减小排泄物分泌营养补充，如TPN抗感染治疗造口皮肤粘膜分离造口常见的并发症及护理4、造口回缩回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤和病者情绪干扰主要原因：肠游离不充分，产生牵拉力，肠系膜过短，造口周边缝线固定不足或过早脱落，造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成，袢式造口的支架管过早除去，体重急剧增加护理措施：非严重病例——选用凸面用品乙状结肠造口皮肤有持续损伤者，可考虑结肠造口灌洗皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜减体重严重病例可能需要手术治疗造口回缩造口常见的并发症及护理5、造口脱垂肠管由造口内向外翻出来，可由数厘米至10~20厘米造口脱垂既可发生于单腔造口，也可发生于袢式造口：既可发生于结肠造口，也可发生于回肠造口和泌尿造口。多发生于袢式造口，脱出的部分往往为造口的远程肠袢。主要原因：肠管固定于腹壁不牢，腹壁肌层开口过大，腹压增高，腹部机头软弱，造口脱垂处理：正确尺寸的造口，袋可容纳脱垂造口，选用一件装造口袋，选用较软护肤胶指导避免增加腹压的运动，指导患者正确量度造口及贴袋步骤，减小更换造口袋，不宜选用两件式造口袋，指导患者肠梗阻、肠坏死等病症病状。严重者需要手术治疗。造口脱垂造口常见的并发症及护理6、造口狭窄原因：术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症状，常与造口回缩有关处理：手指扩“肛”造口(轻症)一般肠造口术后2-3天开始，食指戴手套，涂润滑剂，轻轻插入造瘘口2-3cm,停留5-10分钟,注意手指插入后不应做旋转,以免造口黏膜出血，每天1次,避免暴力。定期灌肠(轻症).外科手术治疗(严重)造口狭窄造口常见的并发症及护理7、造口旁疝原因：同肠造口技术有关，如造口腹壁孔开的太大，腹膜同造口管间的间隙缝合不严密，腹壁薄弱，合并慢性腹内压增高的疾病，长期便秘处理：减轻腹压，术后6-8周应避免提举重物减轻腹压如咳嗽时用手按压造口部位使用特制的疝带，不宜结肠灌洗必要时考虑手术治疗，造口旁疝造口周围并发症及其护理1、粪水性皮炎由于造口排泄物持续刺激造口周围皮肤引起表皮脱落所致，是最常见的并发症之一原因：造口位置差（造口在伤口正中），回肠造口形成没有一个适当的乳头突起，造口回缩，皮肤皱褶造成的溢漏，造口周围有凹陷自我护理技巧问题：清洁不彻底，皮肤干爽，造口袋底盘开口剪裁过大，造口袋的粘贴技巧没掌握。造口袋过久没更换，造口袋过份胀满处理：分析原因，去除原因，加强造口护理技术训练，重新指导病人正确的粘贴技术，加强营养造口周围并发症及其护理2、过敏性皮炎对造口袋粘贴部位过敏，对整个造口袋过敏处理询问过敏史若过敏严重及原因不明，可能需做Patch实验更换另一系列造口用品外用类固醇药物，QD或BID，涂药10分钟后，再用清水洗，干后贴袋情况不改善，可能需要有皮肤科医生诊治造口周围皮肤皮炎造口周围粪水性皮炎造口周围并发症及其护理3、机械性创伤可引起皮肤红、损伤及疼痛，皮肤红损，不规则形状原因：不恰当一处造口袋：因撕离造口袋是过急或过分用力，引致皮肤表层被撕开持续频密更换造口袋，创伤位置未及愈合不恰当造口用品选择/更换造口袋过于频繁不恰当清洗造口周围皮肤弱皮肤处理措施恰当移除造口袋技巧——重新评估病者换袋技巧轻柔清洗造口周围皮肤——撕离造口袋或清洗造口周围皮肤时，动作要轻恰当造口用品选择——使用粘连性较轻底盘，或全猪油膏底盘更换造口袋恰当频次/减少频次应用保护红损皮肤用品：皮肤保护粉，水胶体减去粘贴胶纸部分，+/-造口袋腰带保护红损皮肤：保护粉，水胶体避免重复受伤，让创伤创面愈合撕脱性皮炎造口周围并发症及其护理4、脐周静脉曲张造口周围皮肤呈紫蓝色主要原因：肝硬化、门脉高压病人有肠粘膜下静脉曲张处理撕下造口袋及清洗造口时动作要轻避免不需要的粘贴物品及坚硬底盘减少更换底盘次数止血处理造口周围并发症及其护理5、增生由于表皮细胞长期接触渗出物引致表皮层增厚增厚部分表现：为不规则或可能突出于皮肤几毫米以上，有时会很痛色素沉着，呈深棕色，灰黑色或灰白色有时会很痛楚及损伤后渗血常见原因是皮肤长期暴露于排泄物中造口袋尺寸不合：可能由于底盘开口尺寸过大，引致皮肤外露，经常接触排泄物所致排泄物渗漏处理:评估病者换袋技巧裁剪的底盘开口尺寸正确评估其他引致渗漏的原因增生部分可尝试用凸面底盘将之压平损伤部位可用皮肤保护粉若增生严重，影响造口袋粘贴及持续有痛楚，可能需要手术治疗术后早期造口袋的选用原则康复指导出院随访