内科学――内分泌总论

第七篇内分泌系统和营养代谢疾病疾病第一章总论1讲授目的和要求一、掌握常见内分泌疾病的常用诊疗原则和方法。二、熟悉激素的分类及内分泌系统的反馈调节。三、了解神经系统、免疫系统和内分泌系统的相互调节，了解临床内分泌学的范围，与临床各科的关系及其在临床的重要性。•第一节内分泌系统疾病主要内容•内分泌学主要概念•激素分类及其作用机制•内分泌系统的调节•内分泌疾病的分类、诊断和治疗原则4内分泌学主要概念内分泌(EndocrineSystem)系统：为了适应不断改变的内外环境并保持机体内环境的相对稳定，人体必须依赖于神经、内分泌和免疫系统的相互配合和调控，使各器官系统的活动协调一致，共同担负起机体代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。内分泌系统包括内分泌腺及脏器中的内分泌组织或细胞。5内分泌学主要概念内分泌系统组成：1.内分泌腺：垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺、胰岛2.内分泌组织和细胞：分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）甲状旁腺主要的内分泌腺体下丘脑内分泌学主要概念激素的分泌方式内分泌：内分泌腺、组织将分泌产物（激素）直接释放入血传递到全身各组织细胞（远处和相近的靶细胞），发挥生理效应旁分泌：通过细胞外液局部或邻近传递自分泌：分泌的物质直接作用于自身细胞发挥调控作用胞内分泌：细胞内的化学物质直接作用在自身细胞内分泌学主要概念激素（Hormone）：激素是指细胞分泌的一种物质，经循环或细胞外液通过其特异受体作用于其它细胞或自身发挥其生物调节作用，它对机体的代谢、生长、发育、繁殖、性别、性欲和性活动等起重要的调节作用。9主要内容•内分泌学主要概念•激素分类及其作用机制•内分泌系统的调节•内分泌疾病的分类、诊断和治疗原则10激素的分类根据化学特性可将激素分类：（1）肽类激素(Peptidesandproteins)：大部分激素属于此类，包括下丘脑、垂体、甲状旁腺激素和胰岛素。（2）氨基酸类激素(Aminoacidderivatives)：包括甲状腺激素。（3）胺类激素(Eicosanoids)：包括多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素。（4）类固醇激素(Steroids)：包括肾上腺皮质激素和性激素。11激素降解与转换•激素通过血液、淋巴液和细胞外液而转运大靶组织部位发挥作用，并经肝肾和靶细胞代谢降解而灭活。激素作用的机制•根据受体所在部位的不同可将作用机制分两类：1、细胞膜受体途径(Cellmembranereceptors)：肽类激素、胺类激素、细胞因子和前列腺素通过细胞膜受体起作用。2、核受体和细胞质受体途径(cytoplasmicreceptors)：类固醇、T3、维生素D、视黄醇等通过细胞核受体或细胞质受体起作用。13激素作用的机制（一）细胞膜受体途径•此途径激素多、作用机制复杂，可以通过磷酸化和非磷酸化途径介导各种生物效应。•常见的磷酸化途径作用机制：1.激素与蛋白激酶受体结合—蛋白激酶激活—蛋白磷酸化—产生生物作用；2.激素与G蛋白偶连的受体结合—激活环化酶或磷脂酶C—产生第二信使—激活蛋白激酶—蛋白磷酸化—产生生物作用。14激素的作用机制激素发挥生物效应－转变为活性激素－受体识别微量激素，与之特异性受体结合－将信息在细胞内转变为生物活性作用激素的作用机制细胞膜受体－肽类、胺类、细胞因子、前列腺素磷酸化途径：激素－受体复合物受体构象改变和二聚体化第二信使：cAMP,Ca，IP3三磷酸肌醇和DAG二酰基甘油等·细胞质蛋白磷酸化转录因子磷酸化，调控基因表达细胞代谢改变、细胞生长分化非磷酸化途径：Ras连接通路、JAK-STAT通路核内细胞内激素的作用机制细胞质或核内受体－类固醇激素、T3、VitD、视黄酸类固醇反应元件－转录因子二聚体类固醇细胞质受体作用步骤•第一步是激素与胞浆受体结合，形成激素—胞浆受体复合物。•第二步是与核内受体结合，形成激素—核受体复合物，从而激发DNA的转录过程，生成新的mRNA,诱导蛋白质合成，引起相应的生物效应。•DNA激素反应元件：与激素作用的特定DNA序列。18主要内容•内分泌学主要概念•激素分类及其作用机制•内分泌系统的调节•内分泌疾病的分类、诊断和治疗原则19内分泌系统的调节(一)神经系统与内分泌系统的相互调节(Regulationofnerveandendocrinesystem)神经系统通过下丘脑的肽类能神经分泌细胞合成释放激素和抑制激素，通过垂体门静脉系统而进入脑垂体前叶，调节垂体前叶各种分泌细胞调控激素的合成和分泌。同时，激素又作用于神经系统，调节神经系统的功能，如甲减时，脑的发育障碍，而甲亢时中枢兴奋。20主要的下丘脑、垂体、靶腺激素下丘脑垂体靶器官激素促甲状腺激素释放激素（TRH）促甲状腺激素（TSH）甲状腺T3、T4促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）促肾上腺皮质激素（ACTH）肾上腺皮质皮质醇促性腺激素释放激素（GnRH）促性腺激素（LH,FSH）睾丸睾酮（男性）卵巢雌二醇、孕酮（女性）21主要的下丘脑、垂体、靶腺激素下丘脑垂体靶器官激素生长激素释放激素（GHRH）生长激素（GH）肝脏胰岛素生长因子-1（IGF-1）多巴胺（DA）催乳素（PRL）乳腺性腺生长抑素生长激素多种细胞22内分泌系统的调节(二)内分泌系统的反馈调节(Thefeedbackregulationofendocrinesystem)指下丘脑、垂体、与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质、性腺）之间存在的反馈调节，亦存在于内分泌腺和体液代谢物质之间，分为正反馈(Positivefeedbackregulation)和负反馈调节(Negativefeedbackregulation)。反馈调节是内分泌系统的主要调节机制,负反馈调节最常见。23内分泌系统的调节(二)负反馈调节如CRH通过垂体门静脉刺激垂体分泌ACTH，而ACTH水平有增加又可兴奋肾上腺皮质束状带分泌皮质醇，使血液皮质醇浓度升高，而升高的皮质醇浓度反过来可作用在下丘脑，抑制CRH分泌，并在垂体部位抑制ACTH的分泌，从而减少肾上腺分泌正常，维持三者之间的动态平衡，这种先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。内分泌系统的调节(二)正反馈调节在月经周期中除了有负反馈调节外，还有正反馈调节，如FSH刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使FSH分泌增加，而且还促进LH及其受体数量增加，以便达到共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是相互促进，为完成一定生理功能所必需。如果反射的效应反过来进一步加强引起该反射的动因，使反射中枢的活动更为加强，则称为正反馈。下丘脑-垂体-靶腺轴调节神经中枢神经刺激释放激素}下丘脑抑制激素外界刺激垂体靶腺周围组织长反馈短反馈超短反馈下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑TRH(+)(-)垂体TSH(+)(-)甲状腺T4T3周围组织下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑CRH(+)(-)垂体ACTH(+)(-)肾上腺糖皮质激素Cortisol周围组织月经周期的激素变化29内分泌系统的调节(三)免疫系统和内分泌功能免疫系统通过免疫活性细胞分泌免疫球蛋白和众多的淋巴因子调节淋巴细胞的分化、增殖和功能，灭活入侵异物，保护机体的完整性。而一些细胞因子可促进一些激素的分泌，如白细胞介素-1和2可促进ACTH、皮质醇、生长抑素的分泌、抑制TRH和TSH的分泌；而内分泌激素对免疫系统有明显的影响，如SS可抑制淋巴细胞的增殖和组胺的释放，糖皮质激素可全面抑制淋巴因子合成及其效应等。312020/2/732免疫系统与内分泌功能内分泌系统不仅调控正常的免疫，内分泌系统本身也容易患自身免疫性疾病：1型糖尿病桥本甲状腺炎Addison病等这些疾病糖皮质激素治疗有效主要内容•内分泌学主要概念•激素分类及其作用机制•内分泌系统的调节•内分泌疾病的分类、诊断和治疗原则2020/2/733内分泌疾病分类（一）内分泌疾病分类：按功能分类2020/2/7自身免疫、基因异常内分泌疾病功能减退内分泌腺破坏内分泌激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病功能亢进内分泌腺肿瘤多内分泌腺瘤异位内分泌综合征激素代谢异常医源性内分泌紊乱内分泌疾病功能减退内分泌腺破坏内分泌激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病功能亢进内分泌腺肿瘤多内分泌腺瘤异位内分泌综合征激素代谢异常医源性内分泌紊乱内分泌疾病功能减退内分泌腺破坏内分泌激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病功能亢进内分泌腺肿瘤多内分泌腺瘤异位内分泌综合征激素代谢异常医源性内分泌紊乱内分泌疾病功能减退内分泌腺破坏内分泌激素合成缺陷内分泌腺以外的疾病功能亢进内分泌腺肿瘤多内分泌腺瘤异位内分泌综合征激素代谢异常医源性内分泌紊乱2020/2/735按病变的部位分类原发性：发生在腺体本身：原发性甲状腺功能减退继发性：①继发于下丘脑、垂体的病变，如垂体功能减退所致的甲减；②可继发于非内分泌病的内分泌功能紊乱，异位ACTH综合征内分泌疾病分类（二）内分泌疾病分类（三）一、激素产生过多1.内分泌腺肿瘤：如各种肿瘤（包括ACTH肿瘤、GH腺瘤、PRL腺瘤等）、甲状腺腺瘤、胰岛素瘤、醛固酮腺瘤、嗜铬细胞瘤等2.多内分泌腺瘤3.异位内分泌综合征4.激素代谢异常：如严重肝病雌激素水平增多，雄烯二酮在周围组织转变为雌二醇增多5.自身免疫6.基因异常：糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症射由于染色体互换异常所致7.外源激素过量内分泌疾病的分类(三）二、激素产生减少1.内分泌腺破坏：自身免疫、肿瘤压迫、感染、放射、手术2.内分泌激素合成缺陷：如KAL基因突变导致的低促腺激素性性腺功能减退症3.发生在激素、激素受体、转录因子、酶及离子通路的基因突变均可导致激素缺乏4.内分泌以外的疾病：如肾脏破坏疾病导致不能对25-羟维生素D3进行1a羟化而转化为活性的1,25-（OH)D3，也不能合成红细胞生成素内分泌疾病的分类（三）三、激素在靶组织抵抗激素突变或受体后信号转导系统障碍导致激素在靶组织不能实现生物学作用，临床大多表现为功能减退或正常，但血中激素水平异常增高。完整的内分泌疾病诊断包括：功能诊断定位诊断病因诊断内分泌疾病诊断40一、功能诊断（一）、临床表现1、典型症状和体征对内分泌病有重要参考价值。1）闭经、月经过少、性欲和性功能改变、毛发改变：性腺及其相关疾病。2）生长障碍或过度：（生长激素紊乱）体重增加或减低3)怕冷或怕热精神兴奋和抑郁：甲状腺疾病可能内分泌疾病诊断（一）、临床表现4）软弱无力、皮肤颜色改变、紫纹、多血质：库欣综合征5)多饮多尿6)消化道症状7)精神改变（吃、喝、拉、睡眠、精神）内分泌疾病诊断（二）、实验室检查及资料分析1.代谢紊乱的证据：各种激素可以影响不同物质代谢：如糖、脂、蛋白质、电解质和酸碱平衡，可测定血糖、血脂、血电解质、酸碱度2.激素血液测定：血液激素浓度测定是内分泌给你的直接证据。第一代放射免疫测定法已逐步淘汰，第二代免疫法的敏感性进一步提高，第三代免疫化学发光法，以酶标记代替同位素标记，敏感性进一步提高至超微量水平。测定法血皮质醇、性激素及尿代谢产物，如17-羟皮质醇，VMA等•内分泌疾病诊断（三）、动态功能测定：1.兴奋试验：多适用分泌功能减退的情况，可估计激素的贮备功能，应用促激素试验探测靶腺的反应，如ACTH、TSH、TRH、GnRH等刺激试验；胰岛素低血糖试验等。2.抑制试验：多适用分泌功能亢进的情况，观察其反馈调节是否消失，有无自主性分泌过多，是否有功能的肿瘤存在，如地塞米松抑制试验内分泌疾病诊断二、定位诊断1.影像学检查CT、MRI、PET、B超科发现下丘脑、垂体、肾上腺、甲状腺、胰腺、性腺等肿瘤，临床无症状发现的称意外瘤2.放射性核素检查：标记内分泌肿瘤细胞摄取的特殊物质，定位肿瘤的存在，如甲状腺扫描（碘131，锝99）3.细胞学检查：细针穿刺细胞病理活检，如甲状腺细针穿刺细胞学检查4.静脉导管检查：静脉导管插入内分泌腺静脉流出端，采血液标本，测定激素水平，以明确该腺体是否分泌过量激素，如岩下窦静脉取血测定垂体激素，判断库兴综合症45三、病因诊断(Pathogeneticdiagnosis)：1、自身抗体检测：甲状腺球蛋