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1第二篇呼吸系统疾病第三章慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)2讲授目的和要求掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征3慢性支气管炎的定义：是气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。诊断依据：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或以上，并排除具有咳嗽、咳嗽、喘息症状的其他疾病。慢性支气管炎4慢性支气管炎患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病5支气管腔不完全性阻塞吸气时管腔相对扩张，气体易入呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿6肺气肿肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化7可以预防和治疗持续气流受限（持续呼吸道症状）为特征气流受限多呈进行性发展与吸入有害气体或有害颗粒导致的肺组织和气道异常有关可能伴有气道高反应COPD定义8肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应9男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)10COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌20201234567811现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗12COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系慢性支气管炎肺气肿哮喘气流受限13COPD病因多种环境因素与集体自身因素长期相互作用外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等141516171819COPD发病机制（一）炎症机制（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制（三）氧化应激机制（四）其他20病理镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少21病理分类全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿22临床表现症状：慢性起病、反复发作和病程较长1、咳嗽：慢性、长期、反复2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰3、喘息：部分病人出现4、劳力性呼吸困难23体征早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等24肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长25实验室和其他检查胸部影像学检查：诊断手段X线检查、胸部CT26肺功能检查：慢性支气管炎早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍27实验室和其他检查肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC28血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭29COPD诊断的主要线索2015年GOLD修订版*大于40岁，出现以下任何症状，应考虑临床诊断COPD的可能性，进行肺功能检查。*症状本身不能诊断，但提示COPD的可能性。呼吸困难：进行性（随时间恶化）、活动后加剧持续性（每日都发生）、患者诉说：喘气费劲、呼吸用力、气不够用慢性咳嗽：可为间断、伴有多痰慢性咳痰：任何类型的痰量增多可能表明COPD危险因素的接触史：吸烟职业粉尘和化学物品厨房烟尘和燃料30313233343536373839404142COPD综合评估方法43诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能见持续气流受限示诊断的必备条件5、排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病44病程分期急性加重期稳定期COPD的分期和分级对其治疗方案选择和确定的重要意义45急性加重症状呼气性气流受限动态性肺过度充气COPD炎症是发生急性加重的基础支气管狭窄；水肿；痰液全身性炎症心血管疾病细菌诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。病毒加剧的气道炎症反应污染COPD炎症性气道共同作用效果46小结:诊断•COPD诊断应结合临床症状和危险因素接触史，肺功能检查是确诊的条件•COPD分为稳定期和急性加重期•COPD病情评估基于患者的症状，肺功能及急性加重史2547并发症自发性气胸：有时不易诊断慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病48COPD和合并症1.心血管疾病（1）缺血性心脏病（IHD）（2）心力衰竭（HF）（3）心房颤动（AF）（4）高血压2.骨质疏松3.焦虑和抑郁4.肺癌5.感染6.代谢综合征和糖尿病49治疗诱因：如感染或气胸舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类低流量吸氧糖皮质激素抗生素祛痰药急性加重期502015年COPD全球策略修订版推荐COPD常用药物的类型短效β2激动剂（SABA)长效β2激动剂（LABA）短效抗胆碱能药物(SAMA)长效抗胆碱能药物(LAMA)短效β2激动剂和抗胆碱能药物联合制剂甲基黄嘌呤（Methylxanthines）吸入性糖皮质激素（ICS）联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗ICS+LABA51525354其他药物治疗①疫苗减少COPD患者社区获得性肺炎发生率②α1抗胰蛋白酶补充疗法③抗生素：持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效④祛痰药⑤免疫调节剂⑥镇咳药55高危因素：脱离舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药糖皮质激素长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期56预后肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关FEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年57复习思考题试述COPD诊断要点？试述COPD的防治原则？58病例分享覃XX，女性，84岁。因“反复咳嗽咳痰伴气喘5年余，再发5天”于2014-02-1812:10非急诊入院。59患者自诉5年余前受凉后反复出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性咳，非刺激性，非犬吠样，咳痰，多为白色粘稠痰，不易咳出，晨起为多，伴气喘，咳嗽剧烈及活动后明显，休息后可好转，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无颜面浮肿，无胸闷、胸痛、心悸，无咯血及痰中带血。上述症状多于每年冬春季节天气变化时出现。每年发作次数1-3次不等，每次持续10余天至1月余不等，曾在多次诊断“慢性支气管炎”，每次经抗炎等治疗后症状可缓解。605天前因受凉后上述症状再发，伴发热，最高体温38.7℃，伴畏寒、鼻塞，无端坐位呼吸困难，无胸闷、心悸、胸痛，无头痛、耳鸣，无恶心、反酸，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，至我院门诊，予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染治疗，仍有发热，为进一步治疗，门诊拟“发热查因”收入我科。患病来精神食欲睡眠差，大小便未见异常，体重无明显改变；61查体T37.6℃、P102次/分、R20次/分、Bp110/60mmHg。神清，慢性病容，两肺叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率102次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。NS（-）。62实验室检查2014-02-17我院门诊血常规示：WBC10.66×10^9/L，N%78.7%，L%11.4%。63影像学64肺功能65一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则