内科学――炎症性肠病

炎症性肠病概述•炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)：一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终身复发倾向。•主要类型包括：溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)。【病因和发病机制】•IBD的病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用。目前认为这是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染、免疫因素。【病因和发病机制】•(一)环境因素•近几十年来，IBD(UC和CD)的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，以往，该病在我国少见，现常见。这一现象反映了环境因素微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟、卫生条件等因素。环境因素对IBD发病的影响近50年IBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布北美北欧南欧西欧日本南美其他地区饮食结构：肉食、奶制品其他尚不明确的因素环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD【病因和发病机制】•遗传倾向：IBD发病的另一个重要现象。遗传因素对IBD发病的影响•IBD在一级亲属中更为常见ㆍ所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素ㆍ家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景•阳性家族史为对照的10-30倍•同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%•遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性•个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后【病因和发病机制】•感染因素--肠道正常菌群＋异常免疫反应（免疫耐受缺失）IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损(动物模型肠道无菌环境下不发生炎症）–抗生素及微生态制剂有一定效果【病因和发病机制】•(四)免疫因素•肠道黏膜免疫系统在IBD肠道炎症发生、发展、转归过程中始终发挥重要作用（各种炎症介质和免疫调节因子参与了肠粘膜的免疫损伤）。•近年不少旨在阻断这些反应通道的生物制剂如英夫利昔(一种抗TNF．a单抗)对IBD的疗效已被证实。IBD的发病机制作用肠道菌群参与环境因子遗传易感者肠道天然免疫和获得性免疫启动免疫反应和炎症临床症状（发作与缓解交替，反复）概述概述病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容第一节溃疡性结肠炎(Ulcerativecolitis,UC）【概述】•溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。•病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。•临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。多呈反复发作的慢性病程。•可发生在任何年龄，多见于20～40岁。男女发病率无明显差别。我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率有明显增加。【病理】•病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。【病理】•组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症–活动期：•固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润•中性粒细胞浸润隐窝脓肿溃疡–慢性期：•隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少•杯状细胞减少，潘氏细胞化生•炎性息肉形成【临床表现】•发病特点:–起病缓慢(少数呈急性或暴发性）–慢性经过–发作期和缓解期交替•病情轻重取决于–病变范围–病型–病期【临床表现】•消化系统（Digestivesystem）•全身表现（Generalmanifestation）•肠外表现（Outsideintestine）•临床分型（Clinicalclassification）【临床表现】•(一)消化系统表现•1．腹泻和黏液脓血便见于绝大多数患者。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无；重者每日可达10次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。•病变限于直肠或累及乙状结肠患者，偶尔反有便秘，这是直肠排空功能障碍所致。【临床表现】•(一)消化系统表现•2．腹痛部位：无、左下或下腹部、全腹。程度：轻→中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解持续性剧烈腹痛--并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜。【临床表现】•(一)消化系统表现•3．其他症状可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。【临床表现】•(一)消化系统表现•4·体征•轻、中度患者：轻压痛•重型或暴发性：压痛，反跳痛。•肠鸣音减低--中毒性巨结肠、肠穿孔【临床表现】•(二)全身表现•一般出现在中、重型患者。–发热（fever）–乏力（weakness）–消瘦(emaciation）–贫血（anemia）–低蛋白血症（hypoproteinemia）–水电解质平衡紊乱（disturbanceoffluidandelectrolytebalance）【临床表现】肠外表现（Outsideintestinemanifestation）外周关节炎结节性红斑随UC控制坏疽性脓皮病或结肠切巩膜外层炎除可缓解前葡萄膜炎或恢复口腔复发性溃疡关节炎与UC并存强直性脊柱炎但与UC本原发性硬化身病情变性胆管炎化无关【临床表现】•(四)临床分型•按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。•临床分型（Clinicalclassification）：–临床类型–程度–范围–病期【临床表现】•1.临床类型（Type）：•初发型:•慢性复发型:最常见•慢性持续型:•急性暴发型:少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔;败血症•2.病情严重程度分级（Severity）•症状轻型重型•腹泻≤4次/d≥6次/d•便血少或无多•发热、脉速无有，≥38℃•血沉30mm/h30mm/h•血红蛋白正常减低•结肠炎范围直肠或直乙结肠广泛或全结肠•中型：介于轻型与重型之间【临床表现】【临床表现】•3.病变范围•直肠炎–直肠乙状结肠炎–左半结肠炎（结肠脾曲以下）–全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）【临床表现】•4·病情分期（Stage）:–活动期–缓解期【并发症】•(一)中毒性巨结肠(toxicmegacolon)严重的并发症，多见于暴发型或重症⒈机制病变严重，累及肌层与肌间神经从⒉诱因低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊⒊临床表现症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋消失⒋预后很差，易穿孔，死亡率高【并发症】•(二)直肠结肠癌变•多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。•国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为7．2％和16．5％。【并发症】•(三)其他并发症•肠大出血在本病发生率约3％。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。•肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。【实验室和其他检查】•(一)血液检查⒈血常规：贫血、WBC↑⒉ESR和CRP↑---是活动期的标志。⒊血清白蛋白↓，α1和α2球蛋白↑⒋电解质紊乱【实验室和其他检查】•(二)粪便检查肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性。需多次病原学检查：排除感染性结肠炎•致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等，空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等•找阿米巴滋养体、和包囊•粪便集卵和孵化：排除血吸虫病•。【实验室和其他检查】•(三)自身抗体检测•相对特异性抗体但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。•抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA):UC•抗酿酒酵母抗体（ASCA):CD【实验室和其他检查】•(四)结肠镜检查+病理•该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。•确定病变呈连续性、弥漫性分布，从肛端直肠开始逆行向上扩展。•①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；•②病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；【实验室和其他检查】正常结肠图像溃疡性结肠炎图像【实验室和其他检查】③慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。【实验室和其他检查】•(五)X线钡剂灌肠检查•①粘膜粗乱和(或)颗粒样改变；•②多发性浅溃疡（肠管边缘呈毛刺样或锯齿状以及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）；•③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细呈铅管样。•注意：重型或暴发型不宜作，以免诱发中毒性巨结肠【诊断和鉴别诊断】•诊断•1.具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)不同程度全身症状者。•2.在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。•3.具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病(没条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述x线征象中至少1项，也可以拟诊本病)。除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。【诊断和鉴别诊断】•4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访3～6个月，观察发作情况。•5.应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。【诊断和鉴别诊断】•完整诊断：•临床类型•严重程度•病变范围•病情分期•并发症诊断举例：溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：•(一)急性自限性结肠炎•各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：•(二)阿米巴肠炎•病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：•(三)血吸虫病•有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：•(四)克罗恩病(Crohn病)•少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠IBD类型待定(colonicIBDtypeunclassi-fled，IBDU)，观察病情变化。【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：•(五)大肠癌•多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。【诊断和鉴别诊断】•鉴别诊断：•（六）肠易激综合征•粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。【诊断和鉴别诊断】•(七)其他•其他感染性肠炎(如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等)、•缺血性结肠炎、•放射性肠炎、•过敏性紫癜、•胶原性结肠炎、•贝赫切特病、•结肠息肉病、结肠憩室炎•HIV感染合并的结肠炎等。【治疗】•治疗•目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。【治疗】•(一)一般治疗•休息•饮食：流质、少渣•心理治疗•对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血症等•继发感染者应用抗生素【治疗】•对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。【治疗】•(二)药物治疗•氨基水杨酸制剂•糖皮质激素•免疫抑制剂【治疗】•(二)药物治疗（控制炎症反应）•1.氨基水杨酸制剂•适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。–常用药物：SASP、5－ASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂–用法：4g/d，qid，3-4周后病情缓解可减量使用3-4周，改维持量2g/d，长程维持。–注意不良反应监测【治疗】•2．糖皮质激素–适应症：•轻中型患者对氨基水