内科学――肝性脑病

肝性脑病•掌握：肝性脑病的病因、重点诱因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。•了解：本病的发病机制、病理。讲授目的和要求教学内容•概述、病因与诱因•发病机制和病理•临床表现•辅助检查•诊断及鉴别诊断•治疗病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。•是由严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。•轻者—轻微智力减退。•重者—意识障碍、行为失常和昏迷。定义•肝硬化•各类肝炎•其它肝病•暴发性肝功能衰竭•原发性肝癌•门-体分流基础疾病Underlying严重肝病门体分流术血液动力的原因正常情况代谢的原因NH4+HEHEdefect主要的病理基础•消化道出血•大量排钾利尿•放腹水•高蛋白饮食•安眠镇静药•麻醉药•便秘•尿毒症•外科手术•感染诱因PrecipitatingFactors•氨中毒学说—门-体分流重要发病机制•神经递质学说γ-氨基丁酸/苯二氮䓬假性神经递质色氨酸•锰离子—肝脏-胆道-肠道发病机制氨中毒学说•血氨的生成和清除•肝性脑病时血氨增多的原因•氨对中枢神经系统的毒性作用发病机制•干扰三羧酸循环，影响大脑能量供应。•增加中性氨基酸摄取，致大脑抑制增加。•大量谷氨酰胺造成脑水肿。•干扰神经电活动，影响大脑功能。氨中毒学说：氨对大脑的毒性作用发病机制肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨PH6PH6氨中毒学说•肝性脑病时血氨增多的原因消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加摄入过多的含氮食物：高蛋白饮食、消化道出血低钾性碱中毒：（排钾利尿）促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症、血氨增高；缺氧降低脑对氨毒性的耐受性。发病机制氨中毒学说•肝性脑病时血氨增多的原因便秘：有利于毒性产物吸收。感染：组织分解代谢产氨增加。肠道产氨增加。低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。发病机制病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。•大脑、小脑灰质和皮质的星形细胞肥大和增生。•脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失。•大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节。急性：常无明显的解剖异常，主要是脑水肿。慢性：病理Pathologicalchanges临床表现ClinicalManifestations•主要表现为高级神经中枢的功能紊乱，以及运动和反射异常，其临床分为五期。扑翼样震颤1嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急速而不规则的扑击样抖动。2嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。扑翼样震颤•20160425_170453.mp4扑翼样震颤分期扑翼样震颤精神状态脑电图0期潜伏期正常无性格和行为异常-1期前驱期可有轻度性格改变、焦虑，精神异常，欣快感，淡漠±2期昏迷前期有嗜睡、言语不清，行为异常，定向力、计算力下降+3期昏睡期有昏睡可唤醒、神志不清或幻觉神经体征(+)+4期昏迷期不能引出意识完全丧失，深昏迷，明显异常反射消失临床表现ClinicalManifestations•与其他代谢性脑病相比并无特征性。•原发病的表现+并发症表现：黄疸，出血倾向，肝臭、各种感染、肝肾综合征，电解质紊乱。临床表现ClinicalManifestations原发病的表现病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。1、血生化检查。2、电生理检查：脑电图、诱发电位3、心理智能测验。4、影像学检查。辅助检查Diagnostictests•一、血生化：血氨：慢性HE↑急性HE正常肝功能：异常。•二、电生理：脑电图–II－III期4－7次／秒θ波或三相波–IV期1－3次／秒的δ波。–脑电图的特异性不强，诊断价值较小。辅助检查Diagnostictests数字连接试验12435678910111213141516171819202122232425•急性肝性脑病头部（CT、MRI检查可发现脑水肿，慢性患者可有不同程度的脑萎缩）。影像学检查主要依据：1.严重肝病、广泛门体侧支循环2.肝性脑病诱因3.精神错乱、昏睡、昏迷等4.明显肝功能损害或血氨增高参考依据：1.扑翼样震颤2.典型的脑电图改变、诱发电位3.心理智能测试可发现潜伏期肝性脑病4.排除其他如脑血管意外诊断Diagnosis•以精神症状为主的，应与精神病鉴别。•引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。——进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。鉴别诊断Differentialdiagnosis病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。--排除低血糖？脑血管意外？颅内感染？--肝功能、血氨、血糖、CT？腰穿•肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。•治疗目的：建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。积极治疗原发病。治疗Treatment（一）一般治疗（消除诱因)1.饮食(1)Ⅲ、Ⅳ期患者禁食蛋白质。Ⅰ、Ⅱ期患者：开始数天蛋白质20克/d。(2)每日供给热量5.0～6.7kJ,足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。(3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。(4)鼻饲液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液。治疗Treatment（一）一般治疗(5)每日可进3～6g必需氨基酸。(6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养。(7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。(8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至40~60g/d。以植物蛋白为主。治疗Treatment（一）一般治疗2.慎用镇静药：-使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发或加重肝性脑病。-狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类。-安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3）。可试用异丙嗪（非那根）、氯苯那敏等抗组胺药。治疗Treatment（一）一般治疗3.止血和清除肠道积血：上消化道出血应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐水+弱酸性溶液（例如稀醋酸液）、33.3％乳果糖灌肠。或25％硫酸镁导泻。4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。5.控制感染、纠正缺氧和低血糖。治疗Treatment(二）药物治疗1.减少肠道氨的生产和吸收（1）灌肠或导泻口服或鼻饲25％硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。（2）抑制细菌生长新霉素有良效。少数出现耳毒性和肾毒性，故不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,疗效和新霉素相等。治疗Treatment(二）药物治疗1.减少肠道氨的生产和吸收（3）口服有益菌粪肠球菌SF68，可反复使用。嗜酸乳酸杆菌。2.促进体内氨的代谢(1)L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA)：促进鸟氨酸循环而降血氨(2)鸟氨酸-α-酮戊二酸作用同OA。(3)苯甲酸钠治疗急性门体分流性脑病，与氮源性物质结合形成马尿酸从肾脏排出而降低血氨。治疗Treatment(二）药物治疗2.促进体内氨的代谢(4)谷氨酸钾和谷氨酸钠与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。(5)精氨酸促进鸟氨酸循环而降低血胺。药呈酸性，适用pH偏高的患者。对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。治疗Treatment(二）药物治疗3.GABA/BZ复合受体拮抗药GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。对患者有促醒作用。维持时间短。治疗Treatment(二）药物治疗4.减少或拮抗假神经递质支链氨基酸液，含缬氮酸、亮氨酸和异亮氨酸。能竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。抑制大脑中假神经递质的形成。摄入富含支链氨基酸的混合液对患者是安全的。18AA（肝安）治疗Treatment(二）药物治疗5.其他药物(1)驱锰药：大脑基底神经节有锰沉积(2)L-肉碱：可加强能量代谢治疗Treatment（三）其他治疗1.减少门体分流：介入法钢圈或气囊栓塞有关门脉系统，减少分流。2.人工肝：用分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质。3.肝移植：肝移植是一种治疗终未期肝病的公认有效的治疗。4.肝细胞移植：门静脉和肝内移植或脾内移植。治疗Treatment（四）对症治疗1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：入液不超过2500ml/日。腹水患者入液量=尿量+1000ml。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。2.保护脑细胞功能：冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开给氧。治疗Treatment4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿5.左旋多巴：多巴胺前体,改善神志。治疗Treatment预防Prevention•积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。•及时发现和治疗轻微和前驱期的肝性脑病。谢谢！