内科学――肝硬化

肝硬化HepaticCirrhosis掌握要点肝硬化病因肝硬化的临床表现（失代偿）腹水形成机制肝硬化并发症肝硬化诊断自发性腹膜炎、难治性腹水的概念肝硬化的治疗（一般处理、腹水）各种慢性肝病的晚期阶段一种或多种原因引起、肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬临床—肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症发病率100/10万。35～50岁最多，男：女为3.6～8.1：1概况病因（一）病毒性肝炎主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝纤维化恢复死亡静止期肝硬化肝纤维化（二）慢性酒精中毒长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。80g,4年－－－肝纤维化80g,10年－－－肝硬化（三）非酒精性脂肪性肝炎NASH•肥胖，NASH发病率升高•20%NASH发展为肝硬化•70%不明原因的肝硬化是缘于NASH（四）胆汁淤积肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。（五）循环障碍--肝静脉回流受阻慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd–Chiari综合症）、肝小静脉闭塞病，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。（六）遗传代谢性疾病1.肝豆状核变性或称Wilson病。2.血色病3.-1抗胰蛋白酶缺乏症4.半乳糖血症由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。（七）化学毒物或药物许多药物和化学毒物可损害肝脏。如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。（八）自身免疫性肝炎(AIH)与风湿免疫性疾病相关(九)寄生虫感染血吸虫虫卵沉积于汇管区，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压。（十）营养障碍长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。（十一）隐原性肝硬化原因不明肝硬化发展的基本特征肝细胞再生、纤维组织增生肝内血管增殖血管床缩小、扭曲被挤压肝硬变再生结节出现假小叶形成肝硬化组织学演变肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。大体病理组织学改变假小叶形成1．小结节性结节的直径＜3mm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。病理分型酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因2．大结节性结节直径3mm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。3．混合性大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，少数数月。分代偿期和失代偿期（一）代偿期症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大肝功能正常或轻度异常失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）•肝功能损害表现：•1.消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。•2、营养不良：消瘦、乏力•3、黄疸•4、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血•5、内分泌系统失调：①性激素：雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕②肾上腺皮质功能减退：肝病面容③抗利尿激素：腹水④甲状腺激素T3、T4降低•6、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发感染7、低蛋白血症失代偿期（肝功能减退+门静脉高压）•门静脉高压：•1.食管胃底静脉曲张/出血：呕血、黑便•2、腹水：腹胀•3、脾大、脾功能亢进：三系减少•4、肝肾综合征•5、肝肺综合征食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张腹膜后吻合支曲张脾肾分流1、门腔侧枝循环开放门静脉压随门静脉血流量及阻力增加而升高肝纤维化及再生结节压迫肝窦及肝静脉•2、脾大脾亢•门静脉高压脾静脉回流障碍脾淤血三系减少•3、腹水（最突出表现）：肝功能减退+门脉高压•机制：门脉压力升高：组织液回吸收减少漏入腹腔血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症有效血容量不足：肾血流少、肾素-血管紧张素激活、肾滤过低、排钠、尿少肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱：醛固酮增多，水钠潴留肝淋巴循环障碍：肝包膜表面漏入腹腔食管静脉曲张胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张失代偿期患者75%以上有腹水腹水(Ascitis)脾大正常肝硬化腹水脾肿大并发症•上消化道出血•胆石症•感染•门静脉血栓形成或海绵样变•电解质及酸碱平衡紊乱•原发性肝细胞癌•肝性脑病•肝肾综合征•肝肺综合征一、上消化道出血(UGIB)•特点：•为本病最常见的并发症•多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便•易出现休克及诱发肝性脑病•许多患者过去有消化道出血史•原因：•食管胃底静脉曲张破裂，•门脉高压性或消化性溃疡门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病二、胆石症•发病率30%•胆汁酸减少•免疫功能•脾亢•雌激素灭活三、门静脉血栓形成或海绵样变•脾切后常见，发病率30%•门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，•门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加四、感染肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道）临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高，部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。腹水检查WBC＞500×106/L或多形核白细胞（PMN）＞250×106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。五、肝性脑病(HepaticEncephalopathy)见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。六、原发性肝癌（HCC）•相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。•当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。•肝癌高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝≥5年、肝癌家族史或高发区七、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，ADH致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱八、肝肾综合征(HRS)原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等导致有效循环血量不足致肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率下降临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠肝肾综合征(HRS)诊断：①肝硬化合并腹水②1型HRS：急性肾功能不全2周内血肌酐升高超过2倍≥226umol/L（2.5mg/dl）2型HRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血肌酐Cr＞133umol/L～226umol/L（1.5-2.5mg/dl）常伴难治性腹水，多为自发性发生③在应用白蛋白1g/kg·d，max100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L④无休克⑤近期未使用肾毒性药物⑥不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常九、肝肺综合征HPS•严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。平均20%的晚期肝病患者存在HPS•临床三联征：•肝硬化伴呼吸困难，立位时加重，发绀和杵状指肺内血管扩张低氧血症：在室内常氧条件下，PaO2降低＜6.7kPa(70mmHg）疑诊；PaO2降低＜10kPa确诊不进行肝移植的死亡率为41%诊断•①病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现特殊检查：B超、CT、内镜、肝活检•②病因•③肝功分级•④并发症•完整诊断包括病因、病期、病理和并发症乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血•肝功能减退表现：•1.消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。•2、营养不良：消瘦、乏力•3、黄疸•4、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血•5、内分泌系统失调：①性激素：雌性激素增多、雄性激素减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕②肾上腺皮质功能减退：肝病面容③抗利尿激素：腹水④甲状腺激素T3、T4降低•6、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发感染7、低蛋白血症•门静脉高压：•1.食管胃底静脉曲张/出血：呕血、黑便•2、腹水：腹胀•3、脾大、脾功能亢进：三系减少实验室检查•1．血常规贫血、脾亢时白细胞和血小板减少•2．尿常规胆红素、尿胆原•3．粪常规黑便，OB阳性•4.肝功能试验失代偿期•血清酶学：转氨酶升高•蛋白代谢：白蛋白及白球比例，γ-G•凝血酶原时间：注射维生素K不能纠正•胆红素代谢：直胆/接胆升高•其他：1.肝纤维化：PⅢP，CⅣ，HA，LN2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降实验室检查•5．免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。（2）AFP升高，肝细胞严重坏死•6、腹水检查•腹水常规、细菌培养及细胞学检查漏出液：没有感染的腹水，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＞11g/L渗出液或中间型：合并细菌感染（自发性腹膜炎）•血性腹水：合并肝癌、门脉血栓、结核性腹膜炎①X线钡餐虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损影像学检查②US(Ultra-Sonography)1/3的肝硬化US无异常发现，US：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、腹水，可检出肝癌③CT④MRI：门脉＞13mm脾静脉＞8mm肠系膜上静脉、胃左静脉显著扩张⑤门脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力门静脉压正常多＜5mmHg门脉高压症＞10mmHg胃底静脉曲张内镜食管静脉曲张ab食管静脉曲张红色征（CR）a：食管曲张静脉表面CR+:表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。门脉高压胃病(portalhypertensivegastropathy,PHG)无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血门脉高压性大肠病结肠粘膜下充血出血结肠粘膜下静脉曲张Child-Pugh分级指标异常程度记分123肝性脑病（级）无1～23～4腹水无轻中重度总胆红素(μmol/L)3434～5151血清白蛋白(g/L)≥3528～34≤28凝血酶原时间延长1～3秒4～6秒6秒注：根据5项的总分判断分级，A级≤6分，B级7－9分，C级≥10分。鉴别诊断①腹水的鉴别诊断：TB、心包炎、肾炎、卵巢囊肿、腹腔肿瘤②肝脾大的鉴别诊断：肝炎、血液病、血吸虫病③肝硬化并发症的鉴别：•出血-溃疡、胃炎•肝昏—低血糖、酮症、尿毒症•肝肾综合征—肾炎•肝肺综合征—肺炎、哮喘治疗•一般治疗①休息:肝功能损害、黄疽、