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神经症武汉大学人民医院临床心理科朱志先博士电话88041919---5550（办）13971355337门诊时间：星期一下午（咨询门诊）星期四下午（精神疾病门诊）历史回顾神经症：源于希腊语‘neurotick’,Lovell最先引入英语语言中（1661）Cullen(1784)：首先采用神经症这一术语来指某一疾病类别：‘神经症包括所有那些感觉与运动异常的疾病，这类疾病的原发症状中无发热等表现，且不取决于局部器官的病变，而是神经系统一般性的疾病’《医学实践前沿》Pinel(1801):认为神经症是一种无神经病理基础的感觉和运动异常，并提出了一种道德上的解释，或者认为交感神经功能方面的原因所子所致。历史回顾（续一）Georget(1840):构筑了神经症的现代概念，即一种非致命性、非精神病性的障碍，它包括癔症、哮喘、神经性呕吐、伴和不伴呕吐的胃痛及神经痛。Dacosta（1871）：激惹性心脏病（在美国内战）→心脏功能异常（一战时期，美国军队分类名称）→尽力综合症（和平时期，ThomasLewis）历史回顾（续二）GeorgeBeard（1869）：神经衰弱，是一组严重疲劳和情绪障碍的病人。Oppenheimer（1918）：神经循环无力I.P.Pavlov,Skinner,Wolpe,etal：条件反射理论历史回顾（续三）神经症作为一类疾病已不复存在描述性定义神经症是一组精神障碍的总称。主要表现持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。共同特征没任何可证实的器质性基础有自知力现实检验能力没有损害行为保持在社会规范容许的范围内人格没有瓦解起病与素质，人格特征和心理应激有关主要表现为焦虑，抑郁，恐怖，强迫等发病率总患病率1·5%（1990，国内），国外5%女性高于男性40~44岁患病率最高，初发年龄多为20~29岁神经衰弱为0·84%；抑郁性神经症为0·30%；癔症为0·13%分类(CCMD-3)43·1恐惧症（Phobia)43·2焦虑症(Anxietydisorder)43·3强迫症(Obsession)43·4躯体形式障碍(Somatoformdisorder)43·5神经衰弱(Neurasthenia)分类(ICD-10)F40恐怖性焦虑症F41其它焦虑症F42强迫性障碍F44分离（转换）性障碍F45躯体形式障碍F48神经衰弱分类（DSM-Ⅳ）焦虑障碍分离（转换）障碍躯体形式障碍惊恐障碍广泛性焦虑症广场恐怖症社交恐怖症特殊恐怖症强迫症创伤后应激障碍急性应激障碍原因一、精神应激因素1、应激事件多为日常琐事，强度不大2、应激事件往往对患者具有某种特殊意义3、患者对应激事件引起的困境有认识，但不能从中解脱出来4、应激事件既可以来源于外界，但更多来源于患者内在的心理冲突二、人格因素个性特征决定患神经症的难易程度如：神经类型为弱型或强而不均衡型----易古板、严肃、焦虑、敏感、孤僻----易不同的个性特征决定着患某种神经症亚型的倾向如：神经类型弱型者中间艺术型—癔症；思维型---强迫症；中间型---神经衰弱·发病理论一、精神分析理论1、潜意识理论：意识、前意识、潜意识2、人格结构理论：本我、自我、超我神经症理论：由于本我寻求表现的本能冲动处于潜意识领域，自我就很难意识到其冲突的真正对象因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。所以焦虑被精神分析理论认为是神经症最基本的核心症状。当焦虑转换为躯体症状时，则表现为癔症的转换症状；当焦虑被分离出意识时，则表现为癔症的分离性症状；被转向为外部世界的对象时，则表现为恐惧症；被隔离开时，则表现为强迫症，如果被直接体验时，则表现为焦虑症。二、行为主义理论人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。人类正常的行为方式是刺激-反射的结果，病态的行为反应也是通过条件反射而形成的，神经症的产生就是如此。病态的行为反应是通过后天习得和强化形成的，也可以通过建立新的刺激与新的条件反射，来取代病态行为。三、认知心理学理论情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生，即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。正常的认知产生正常的情绪反应，异常的认知产生异常的情绪反应（如焦虑症，抑郁症）在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。认知心理学理论（续）部分神经症的认知特征疾病认知特征抑郁症焦虑症惊恐发作恐怖症强迫症疑病症对自己、对世界、对前途的负性认知感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难化地解释自己的躯体或心理体验认为某些实际无危险的环境有危险总是不放心怀疑惟恐不恰当穷思竭虑认为患了不治之症、到处求医四、人本主义心理学理论每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意的干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理的发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。人本主义心理学理论（续）神经症究其本源，不过是自我完善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现而已。当个人的自我观念与外在价值观念发生势不两立的冲突时，便会引起内心的焦虑。为了应付焦虑，人们不得不采取心理应付机制，这些机制限制了个人对其思想与感情的自我表达削弱了自我实现，从而影响人的心理发育，极端的表现就是精神病。五、森田理论1、神经质2、疑病性基调（生的欲望、死的恐怖）3、精神交互作用：感觉过敏↙↖注意集中→意识狭窄神经症的临床表现脑功能失调症状1、精神易兴奋•事物巨细的浮想联翩或回忆增多•不随意注意增强•感受阈值降低2、精神易疲劳•能量不足•精力下降•易疲惫情绪症状焦虑恐惧易激惹抑郁强迫症状强迫观念强迫意向强迫行为躯体不适症状慢性疼痛头昏自主神经症状群睡眠障碍失眠入睡困难易惊醒早醒多梦夜惊睡行症疑病症状对身体健康的过虑和耽心对身体的过分注意、过分觉察和感觉过敏疑病观念反复求医（doctorshopping）神经症的诊断诊断症状标准至少符合下列一项：①恐惧②强迫症状③惊恐发作④焦虑⑤躯体形式症状⑥躯体化症状⑦疑病症状⑧神经衰弱症状严重标准社会功能受损或无法摆脱的精神障碍，促使其主动求医病程标准符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定排除标准鉴别诊断器质性精神障碍生物源性的病因器质性精神障碍的症状精神病性的症状精神分裂症心境障碍神经症的治疗心理治疗目的缓解症状，加快治愈过程；帮助患者学会新的应付应激的策略和对付未来问题的方法选择患者的人格特征；疾病类型；治疗者对某种心理治疗方法掌握的熟练程度与经验药物治疗药物种类抗焦虑药抗抑郁药促大脑代谢药优点起效快与心理治疗合用有助于缓解症状；提高患者对治疗的信心；促进心理治疗的效果与患者的遵医行为焦虑症焦虑是什么是一种情绪状态，病人的基本的内心体验是害怕，如提心吊胆、甚至极端惊恐或恐怖这种情绪是不快的和痛苦的这种情绪指向未来，它意味着某种威胁或危险即将到来或马上就要发生实际上并没有威胁和危险与焦虑的体验同时，有躯体不适感，精神运动性不安和植物功能紊乱临床表现与处境不相称的痛苦情绪体验（漂浮焦虑或无名焦虑）运动性不安伴有躯体不适感的植物神经功能障碍临床分型广泛性焦虑症（慢性焦虑症）惊恐发作（急性焦虑症）广泛性焦虑症缓慢起病焦虑症状持续存在病程迁延症状轻重常有波动惊恐发作发作不限于任何特殊的处境，发作不可预测没有特殊的诱因突然发生，迅速终止，一般历时5—20分钟很少超过1小时发作时意识清晰，发作完后产生预期焦虑症状体验强烈伴濒死感或失控感及严重的自主神经功能紊乱产生回避行为广泛性焦虑症的诊断症状标准⑴符合神经症的诊断标准；⑵以持续的原发性焦虑为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆②伴自主神经或运动性不安③④严重标准社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准符合症状标准至少以6个月规定排除标准惊恐发作的诊断症状标准⑴符合神经症的诊断标准；⑵惊恐发作需符合下列4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状③发作时表现强烈的恐惧，焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，事后能回忆严重标准病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦病程标准在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕发作的焦虑持续1个月排除标准鉴别诊断躯体疾病所致焦虑药源性焦虑精神疾病所致焦虑焦虑症的治疗心理治疗药物治疗心理治疗认知治疗行为治疗放松训练系统脱敏认知行为治疗药物治疗苯二氮类（缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠，起效快，易成瘾）β-肾上腺素能受体阻滞剂（心得安）抗抑郁剂（TCAs、SSRIs等）芳香族哌嗪类抗焦虑药（丁螺环酮）强迫症描述性定义指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念和冲动系来自于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。强迫症的典型形式病人体验到观念或冲动是他自己的，是他主观活动的产物，但他有受强迫的体验。主观上感到必须加以意识的抵抗，这种反强迫与自我强迫是同时出现的。有症状自知力，即病人感到这是不正常的，甚至是病态的，至少病人希望能消除强迫症。强迫症状原发性强迫症状继发性强迫症状原发性强迫症状强迫观念（强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、对立观念）强迫表象（鲜明、生动的形象、这一形象令人难堪或厌恶）强迫恐惧强迫意向强迫性缓慢继发性强迫症状屈从性强迫动作对抗性强迫动作强迫症病人分类洗涤者检查者没有强迫动作的强迫症病人强迫人格不安全感(K.Schneider)不完善感(P.Janet)不确定感、自我怀疑爱整洁、吝啬、顽固(S.Freud)强迫人格者的特征自我欺骗性有强烈的禁忌意识流露的情感主要是厌恶不能体验亲密0102030405060708090第一季度第二季度第三季度第四季度东部西部北部强迫症与强迫人格的关系所有强迫症都有强迫人格(Freedman,1966)强迫症中64%~84%的人有强迫人格(Black,1974),强迫症与强迫人格之间的相关性（r=0.76),(Slater,1943)患病率国内患病率3/1000（1982）国外患病率5/1000男女患病率相近门诊和病房最低0.1%，最高4.6%强迫症的临床特点起病年龄大约20岁，男女起病年龄相仿起病诱因各式各样，如婚姻困难、职业和社会生活中的挫折等多数是缓慢起病稳定病程58%，波动病程29%，阶段病程13%（1967，Ray;219例)诊断症状标准⑴符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主②以强迫行为为主③上述的混合形式。⑵强迫症状起源与自己内心，不是被别人或外界影响强加的。⑶症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准社会功能受损病程标准符合症状标准至少3个月排除标准鉴别诊断精神分裂症抑郁症恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍治疗心理治疗药物治疗预后31%始终没有变化；27%头几年无变化后来逐渐变化；6%不断持续进步；28%呈波动病程；8%不断恶化（1965，E.kringlen;91例病人随访30年）影响预后的因素预后良好因素预后不良因素健康的病前人格病前有严重的强迫人格发作病程童年起病症状不典型症状严重而且弥散病程短病程长从没有明显缓解过恐惧症描述性定义是一种以过分和不合理惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状，病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受，从而影响其正常活动。恐惧症患者的特征害怕与处境不相称不能用解释说理消除控制不住导致对所怕处境的回避（1969，M•Marks）病人感到很痛苦，往往伴有显著的自主神经功能障碍（1993，许又新）恐惧症的分类场所恐惧症（Agoraphobi