致命性心律失常

致命性心律失常北华大学附属医院急诊急救中心初贵富一、概念•1、什么是正常心律与心律失常？•2、什么是致命性心律失常？1、、什么是正常心律与心律失常？•正常人心脏跳动的信号由窦房结发出并传递到心脏的各个部分，使心脏的各个部分顺序、协调而有规律的跳动，称之为窦性心律，频率60～100/分。如果心脏跳动的信号由其它部位发出、或传递异常，或频率过快或过慢就叫做心律失常，心律失常是最常见的一种临床现象，每个人都会有心律失常发生。心律失常的种类包括窦性心动过速,过缓,停搏和窦房传导阻滞，房性早搏、过速、扑动、颤动、房内传导阻滞、心房静止，室性早搏、过速、扑动、颤动、室内传导阻滞、心室停搏，房室交界性早博、过速与传导阻滞。大部分心律失常如最常见的偶发房性早搏或室性早搏，对人体影响不大，都不需要特殊处理。2、什么是致命性心律失常？•严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常，主要包括室速、室颤和严重缓慢性心律失常如窦性停搏、严重房室传导阻滞、室内传导阻滞和心室停搏，轻者引起患者晕厥、抽搐，重者如果抢救不及时，特别是心跳停止超过5分钟者可导致神经系统后遗症或死亡。二、致命性心律失常的常见病因：•1、室速、室颤的常见原因：室速、室颤占心脏性猝死原因的90%左右，室速、室颤的发生机制仍然不完全清楚，目前认为最主要的机制是心室心肌的自律性升高或者折返运动。其中早期后除极（EAD）和晚期后除极（DAD），是最主要的细胞电生理机制。•引起室速、室颤最常见的疾病有：（1）冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脉综合症，心肌梗塞后的各种室性心律失常等；（2）心力衰竭所致的猝死；（3）心肌疾病包括心室肥厚、扩张性心肌病所致的室性心律失常；（4）长QT综合症等，先天遗传性疾病所致的心脏猝死。•2、缓慢性心律失常的常见原因：缓慢性心律失常主要指：病态窦房结综合症，尤其严重的窦性停搏（3～5秒）、窦房阻滞；房室传导阻滞，完全性Ⅲ度房室传导阻滞，心室率慢于40次/分；严重的室内传导阻滞，如三束支阻滞或严重的完全性左束支阻滞（QRS140ms）；和由缓慢性心律失常诱发的室速、室颤。缓慢性心律失常的病因和发病机制目前研究的比较清楚，最常见的病因是老年人退行性传导系统疾病，成年人冠状动脉疾病，青年人心肌炎或心肌病。三、临床表现•症状通常无特异性，有突感心悸、乏力、胸闷、黑蒙、头晕甚至晕厥，可伴血压下降、出冷汗等。四、辅助检查•心电图是诊断的主要依据：•1、室性心动过速的心电图表现：①3个以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反，心室率通常100-250次/分；③P波与QRS波无固定关系，形成房室分离，有时可见心室夺获或/和室性融合波。四、辅助检查•心室夺获为室上节律的发出的激动心室形成的，室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的。心室夺获表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。四、辅助检查•2、心室扑动的心电图表现：规则的、振幅相等的连续波动，不能将QRS波与S-T段和T波区分，每个扑动波有圆顿的上升段和下降段二部分组成，形态类似正玄波。频率180~250次/分。•3、心室颤动的心电图表现：不规则的、振幅不相等的连续波动，QRS波与T波完全消失。频率150~500次/分。•心室扑动和心室颤动是心室快速而无效的收缩，常是临终前可见的心电图。四、辅助检查•4、窦性停搏心电图表现：①较正常PP间期显著延长的时间期内无P波与QRS波；②长PP间期与窦性PP间期无倍数关系；③长PP间期后可见交界性逸波或室性逸波。•5、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现：①PR间期正常或延长，固定不变；②P波后突然出现QRS波脱漏。•6、Ⅲ度房室传导阻滞心电图：①P波与QRS波互不相关；②心房率快于心室率。五、急诊处理•（一）、使用电复律或药物以终止室速发作•（二）、使用药物以增快心率（一）、使用电复律或药物以终止室速发作•1、电复律：血液动力学障碍明显者首选电复律，方法同“电除颤”。但注意选择“同步”电击及合适的能量（通常100~200焦耳）。如果出现室扑、室颤、无脉室速按“心脏骤停”处理，立即电除颤。“非同步”电击及能量360焦耳。•2、药物选择首选胺碘酮150mg稀释后缓慢静注，20分钟后可重复。可连续3次，复律后5%葡萄糖250ml+胺碘酮300mg静滴，前6h1mg/m，以后逐渐减至0.5mg/m，总量1.2g/日，持续18m以上。无胺碘酮时也可用利多卡因50~100mg静注，5~10m后可重复，总量300mg，有效以后以1~4mg/m维持静滴。（二）、使用药物以增快心率•当出现症状性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度以上房室传导阻滞的情况下，使用药物增快心率。•1、阿托品1mg静注，3~5分钟重复。使用阿托品后病人常出现口干、排尿困难甚至尿储留，必要时导尿。•2、异丙肾上腺素0.5~1mg+5%葡萄糖500ml静注，使心室率维持在50~60次/m。滴速过快，可引起室性期前收缩甚至室速等严重心律失常，严格控制滴速，维持心率50~60次/m.•3、心脏起搏器：根本方法。六、转院•1.掌握转院指征症状持续存在或不缓解者，应在积极维持生命体征稳定的前提下，及时转上级医院•2.向家属解释转院的必要性，并征得同意。•3.联系转院车辆，并告知上级医院。•4.备好转院途中需要的抢救器材和药品。•5.指定医师与病人家属陪同。•6.带全病人的有关医疗记录和检查资料