口腔粘接修复技术

口腔修复教研室饶关武口腔粘结修复技术口腔粘结修复技术1.了解口腔粘结修复的新概念。2.熟悉粘结原理及粘结形成的机制。3.熟悉粘结材料的组成，材料的种类以及粘结材料应具备的条件。4.掌握对牙釉质，牙本质被粘结面的处理方法及注意事项。目的与要求概述口腔粘结技术(dentalbondingtechnique)是利用口腔粘结材料和界面处理技术进行牙颌疾病治疗和预防的一种临床技术。是20世纪70年代中期发展起来的。因为粘结技术的应用，它最大的优点是：切割牙体组织少，操作方法简单、省时，颜色接近自然牙，有较强的粘结力有较大的耐磨力，患者非常乐意接受。磷酸锌水门汀的临床应用暂时性充填粘结嵌体、冠桥、正畸附件等深龋洞的间接衬层及中龋的直接衬层聚羧酸锌黏结材料60年代晚期发明的聚羧酸锌黏结材料，结合了磷酸盐的强度特征和氧化锌-丁香油酚的生物学特性。[应用]聚羧酸锌可用于黏结铸造合金修复体、瓷修复体，正畸带环、洞衬及垫底材料，也可作为临时修复材料。[成分和固化]粉剂中主要成分为氧化锌，某些品牌含有1~5%的氧化锡，氧化镁，10~40%的氧化铝或其他增强填料。少量的氟化亚锡或其它含氟物质的添加改善了材料的机械性能和预防继发龋的能力液体为40%的聚丙烯酸水溶液，或丙烯酸与其它有机酸的共聚体，如衣康酸，一般平均分子量分布在30000~50000之间，这取决于溶液的粘性。也有的品牌是直接用水调拌。反应：氧化锌+聚丙烯酸→聚丙烯酸锌[操作]严格按照粉液比调拌，在30~40秒内调拌完成，在表面光滑、没有开始固化出现网状结构前进行黏结。粘结基质粘于磷酸锌。具有很好的流动性。修复体的黏结面和牙体表面应清洁，没有唾液。粉和液的保存必须密封。低温长期保存可使液体变为凝胶。当加热至50℃时，可使其重新变为液体，失水会使液体变稠。[性能]凝固速度受粉液比、氧化锌的反应性、颗粒尺寸、添加剂的有无、分子量及浓度等影响。液体不能冷却，这会导致氢键结合而生成凝胶。新调拌的材料在压力作用下，其压膜厚度可达25~35μm，比磷酸锌大，然而磷酸锌比聚羧酸锌压膜厚度增加的倾向性要快。使用聚羧酸锌时最常发生的错误是为获得类似于磷酸锌的基质稠度而降低其粉液比，从而降低材料的性能。抗压强度抗张强度弹性模量聚羧酸锌55~85MPa8~12MPa6Gpa磷酸锌80~110MPa5~10MPa13Gpa增加粉液比可以增大其强度，当重量比达到2：1时，其强度可以达到最大。一般来说，聚羧酸锌的抗压强度不如磷酸锌，但抗张强度要明显高于后者。聚羧酸锌的增强速度很快，1小时的强度为24小时的80%。在蒸馏水中的溶解量为0.1~0.6%，含氟化亚锡的材料溶解度较大。在口腔中聚羧酸盐的溶解量比磷酸锌低或相似。通过钙离子可以和清洁的牙釉质和牙本质结合。事实上，与牙本质的黏结因杂质和污染的存在而很有限。材料同样黏附于干净的不锈钢调拌刀、银汞合金、钴铬合金和其他合金。[生物学效应]聚羧酸锌黏结材料对牙髓的刺激小于或相当于氧化锌-丁香酚生物相容性表现在:低毒性黏结材料的PH值很快达到中性丙烯酸分子量较大，且与牙本质小管的液体和蛋白结合限制其扩散能力与对牙髓的刺激，黏结材料对牙本质小管内液体的流动影响较小释放氟，可能具有抗龋作用。[优缺点]主要优点——强度、溶解性、压膜厚度等性能类似于磷酸锌，低刺激性，与牙体和合金具有粘着作用，容易操作。缺点是调拌时严格的粉液比，较低的抗压强度，较大的粘弹性，某些品牌工作时间较短，黏结时需要高度洁净的黏结面。一、粘结的基本原理（一）粘结的基本概念两种不同质的物体接近并紧密结合在一起。此时，两者分子间相互吸引力称之为粘接力。（二）粘结形成的机制1.机械作用2.吸附作用3.扩散作用4.化学作用5.静电吸引作用被粘体被粘体粘接剂二、粘结修复材料表面处理剂口腔粘接剂表面保护剂类酸蚀剂口腔粘接材料辅助试剂按被粘物分类牙本质粘接剂2软组织粘接剂4骨粘接剂33牙釉质粘接剂型31理想的粘结材料必须具备的条件：抗溶解能力适当的通过机械锁结及吸附所形成的粘接力较强的抗张强度、抗剪切强度及抗压强度良好的操作性能，适宜的工作与凝固时间良好的生物学性能在修复体与牙体间具有较好的韧性3.粘结材料的种类（1）按使用部位（2）按固化方式（3）按剂型（4）按化学结构（5）按填料轻度大酸蚀刻技术（acidetchtechnique）30~50wt%（37％）磷酸水凝胶酸蚀时间：恒牙0.5~1min，乳牙2min酸蚀处理效果高表面能，增强润湿效果粗糙牙面，提高机械嵌合力，形成10~20μm深度的树脂突（resintag）三、对被粘结体粘结面的处理原则（一）对牙釉质粘结面的处理1.牙釉质粘结面处理方法和程序（1）无釉柱层和斑釉的磨除：首先应将无釉柱层和斑釉磨除1/2的釉质层，以消除其表面的抗酸蚀层。（2）清洁表面与保护牙龈、牙髓(洁牙等)。（3）酸蚀处理：用30～50%正磷酸溶液或糊剂，用小棉球蘸着均匀地涂布在要粘结的部位时间1分钟。（4）冲洗（5）隔湿干燥：注意干燥后不能用手或器械碰触干燥面，以免影响粘结强度，应及时进行粘结剂进行粘结，以防口内水蒸气和唾液污染影响粘结效果。2.酸蚀处理后牙釉质的反应（1）酸蚀后牙釉质表面有粘蛋白覆盖，唾液中矿物盐沉积使牙釉质逐渐再矿化(reminerlization)，再矿化时间因人而异，一般年龄越小，再矿化越快，年龄越大再矿化越慢。而通过酸蚀处理后的牙釉质大约在1～3周内，其釉质的光泽度可完全恢复正常，所以，粘托槽正畸的病人要向其解释清楚。（2）酸蚀剂的刺激性①酸蚀牙釉质对牙髓无影响；②酸蚀若接触牙本质，则可通过牙本质小管渗入牙髓，轻者可引起牙过敏，重者可引起牙髓炎，有的还可以导致牙髓退变或坏死。③酸蚀剂若接触牙骨质，也可引起冷热刺激痛或敏感反应，轻者持续数天，重者可持续1～2个月，年龄大者更甚。（3）酸蚀剂可引起过敏，有少数患者对其有过敏反应，一般常见到：粘膜表皮脱落，有的可出现水肿、充血、糜烂等症状，对这类患者应提示病人以后不能再用此类材料，并将过敏史记载入病历上。（二）对牙本质粘结面的处理牙本质的组织结构与牙釉质不同，牙釉质的无机物质占97%以上。其钙化程度高，而牙本质的无机物成分仅占70%，有机物和水份占30%，由于处理剂可通过牙本质小管而刺激牙髓。所以，为了提高对牙本质的粘结力，临床上常首先采用化学方法(注：这种化学药物必须对牙髓无刺激)对牙本质表面进行清洁，然后根据不同的牙本质粘结剂进行粘结，随着牙本质粘结材料不断的研究开发，比如湿性粘结技术的提出，已不再强调在粘结时必须在干燥情况下进行，而实践证明，这种湿性粘结更有利于粘结的形成。良好牙本质粘接剂应具有下列性能：（1）在经过处理的牙本质的小管周及开放的牙本质小管口浅层形成混合层（2）在经过处理的牙本质的小管内形成长的树脂突（3）与牙本质中的有机和无机成分形成化学复合体。比如：1.草酸铁溶液处理法(此溶液无刺激)①用5%草酸铁水溶液先处理牙本质粘结面1分钟②用清水冲洗干净并隔湿干燥；③涂布10%N_对甲苯基甘氨酸甲基丙烯酸缩水甘油乙酯(简称：NTG-GMA)丙酮溶液和5%1、2、3、5-苯四酸酐与甲基丙烯酸β羟乙酯的反应物(PMDN)丙酮溶液(目前这种材料市场有售，但临床上用的不多。因为它的粘结强度仅为11.8～13.7MPa，而牙釉质的粘结强度最高可获得90～140MPa，这说明牙本质粘结剂其粘结力目前还没有过关。)2.10-3溶液处理法(此溶液对牙髓无刺激)①用10%枸橼酸与3%三氯化铁混合的水溶液处理牙本质粘结面0.5分钟，这种溶液干燥后可诱发牙本质管液的少量释放，保留与被粘结物进行湿性粘结而提高粘结强度。②采用4-META/MMA-TBB粘结剂粘结牙本质,它的粘结强度可获得16.7～17.6MPa。这种材料是进口的临床上常用其粘结烤瓷冠,尤其是活髓（其实是属于超微结构的玻璃离子粘固剂）比如：临床上常用的方法是氧化处理法，所谓氧化处理法是一种最简单实用的方法，即采用某种粘结剂时，首先必须对金属粘结面进行氧化处理使其形成有一定厚度的氧化膜，从而促使其与粘结材料起分子间化学结合，以增强其粘结强度，此方法适合于对金合金、钴铬合金、镍铬合金修复体粘结面的处理。其具体方法是：将修复体置于高温炉中加热至400℃，并保持10分钟，使其表面析出铜，形成氧化铜皱褶，从而大大提高其粘结力。另外，还可以将修复体粘结面经50～60μm氧化铝喷砂处理后，再用硝酸银酸蚀5～10分钟，形成氧化膜，最后冲洗干净并干燥后再通过强行加压粘结来提高其粘结强度，此方法目前在临床上常用它来粘结固定桥的固位体。（四）对陶瓷粘结面的处理粘结材料与陶瓷直接粘结时，其几乎没有粘结力，所以，粘接前必须将陶瓷粘结面经过不同的处理后才能显著提高其粘结力。比如：首先用氢氟酸处理2～3分钟，然后在陶瓷修复体的粘结面上进行喷砂处理，最后再经硝酸银酸蚀并清洗，干燥后再涂上硅甲烷才具有高强度的粘结力。（五）对复合树脂粘结面的处理对在口外制作的复合树脂贴面的处理，粘结前应将其粘结面清洁干净并干燥，然后轻轻喷砂处理粘结面并涂一薄层釉质粘结剂，用温热气体吹匀后马上粘结。如果是在患者口内修理复合树脂修复体时，应将其表面磨除一层，再用磷酸酸蚀1～2分钟，然后冲洗，干燥涂釉质粘结剂后并加压粘结。四、粘结贴面的修复贴面修复(veneer)是采用粘结技术，对牙体表面缺氧、变色牙、着色牙、牙釉质发育不全和畸形牙等，在不磨牙或少量磨牙的情况下采用修复材料直接或间接粘结覆盖，恢复牙体的正常外形、功能，尤其是在色泽方面更要接近于自然牙，从而修复后应达到以假乱真的美容目的。在临床上，贴面按修复方法可分为直接或间接贴面，而按修复材料又可分为复合树脂贴面、塑料贴面、烤瓷贴面，玻璃陶瓷贴面，原则上贴面仅应用于前牙，不用于后牙。1.修复前的准备①仔细询问患者的修复史，着重了解患者对修复体的期望值以及患者对修复效果的接受程度，同时还应注意患者的心理因素。②检查咬(牙合)状态、牙周状况、缺损状况、患者肤色等，以便针对性调整设计。③术前X-rag片，取研究模型记存，术前术后照片，供患者参考征求意见。④向患者详细解释治疗计划(治疗方法、颜色、形态、费用知情权)，在征得患者同意，并签订协议书。⑤进行必要的治疗前处理，如口腔卫生指导，牙体病，牙周病等的治疗，注意凡有龈炎者应治愈后才能做贴面修复。2.贴面修复的基本预备（1）基牙预备原则：从贴面的适合性、美观性考虑，基牙设备量要保证有贴面的基本厚度，基牙预备厚度应控制在牙釉质内，做到少磨牙，根据中国人牙釉质厚度，一般贴面修复的牙体预备量为：切端0.7mm，中部0.5mm，颈部0.3mm。另外注意切端的近远中邻面的预备，其厚度一般为0.3mm。以便贴面粘结后与邻牙建立良好的邻面接触点。（2）基牙预备的方法与步骤①引导沟的预备：先用直径1mm的球钻在牙釉质的唇面近切端，中部、颈部分别制备出0.7、0.5、0.3mm的三条引导沟(如图)。②唇面的预备：用金钢石裂钻，以引导沟为基准，从切端到颈部分两段预备，要注意从切端到顶部预备量逐渐减少。同时还应注意牙唇面的弧度。③精修：用细金钢石细砂车针修改唇面至厚簿均匀一致为止(如图)。3.贴面的制作（1）直接贴面(directveneer)是在患口内直接粘结成形抛光调（牙合）的一种最简单的直接修复方法，具有灵活机动、一次完成法。但是，由于口内操作具有受到湿度唾液因素的影响，常常会引起粘结的远期效果。所以，直接贴面修复目前在临床上还没有广泛应用。据近年来的研究报道，日本牙科杂志有人报道，已研究出一种粘结材料，其粘结强度已达90～140MPa的粘结力。并且与金属、陶瓷等类贴面的粘结力70～90MPa(这就是超微结构的玻璃离子粘固剂)。所以，目前临床上正在大量研究瓷贴面修复，因为瓷贴面修复可大大减少切削牙体组织，比如：基牙的舌面可不制备，保持了前牙舌侧窝与舌隆突的完整性。直接贴面的具体方法如下：①洁牙并预备基牙；②隔湿、干燥；③30%磷酸处理，冲洗干净，再隔湿、干燥；④涂粘结剂并粘结材料，贴牙面加压粘结；⑤凝固后修整边缘抛光。（