抗肿瘤药物临床合理使用

常用抗肿瘤药物合理使用内容提要抗肿瘤药物应用的原则抗肿瘤药物药理学基础肿瘤化学治疗的现状与历史近代肿瘤内科治疗的重要里程碑1940s盐酸氮芥治疗淋巴瘤1950s发现环磷酰胺、氟尿嘧啶1990s发现紫杉类、拓扑异构酶抑制剂2000s靶向治疗、诊疗个体化1970s发现顺铂、阿霉素•第一阶段–建立评价抗肿瘤药物的疗效和毒性•第二阶段–建立肿瘤动物模型和细胞模型，进行抗肿瘤药物活性筛选–细胞动力学和药代动力学–完善临床随机对照评价体系•第三阶段–肿瘤综合治疗和多药联合化疗–关注远期疗效和毒性–儿童白血病、滋养细胞肿瘤根治性疗效–发现原癌基因、多药耐药基因–生物治疗和基因治疗–造血因子的应用•第四阶段–循证医学证据–分子靶向药物–肿瘤个体化治疗抗肿瘤药物药理学基础•抗肿瘤药物分类•药效学特点•药代学特点•毒副作用与防治原则•耐药性与对策抗肿瘤药物传统分类来源和作用机制•烷化剂•抗代谢药物•抗生素•植物类激素•其他（铂类、靶向等）药物作用的分子靶点•作用于DNA化学结构的药物•影响核酸合成的药物•作用于DNA模板影响RNA转录或抑制DNA依赖RNA聚合酶而抑制RNA合成的药物•影响蛋白质合成的药物•其他类型的药物临床药理学分类•细胞毒类药物–作用于DNA化学结构的药物•烷化剂•铂类化合物•丝裂霉素•蒽环类–影响核酸合成的药物•二氢叶酸还原酶抑制剂•胸腺核苷合成酶抑制剂•嘌呤核苷合成酶抑制剂•核苷酸还原酶抑制剂•DNA多聚酶抑制剂–作用于核酸转录的药物•放线菌素D、光辉霉素–作用于拓扑异构酶的抑制药物–作用于有丝分裂期，干扰微管蛋白合成的药物–其他细胞毒药物•激素类–抗雌激素–芳香化酶抑制剂–孕激素–性激素–抗雄激素–黄体生成素释放激素激动剂/拮抗剂•生物反应调节剂•单克隆抗体•其他：–细胞分化诱导剂–细胞凋亡诱导剂–新生血管生成抑制剂–表皮生长因子受体抑制剂–基因治疗–瘤苗•辅助药–升血药、止吐药、镇痛药、抑制破骨细胞药物不同抗肿瘤药物作用机制•作用于DNA化学结构的药物–烷化剂：氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、亚硝脲类和塞替派–铂类化合物：顺铂、卡铂、草酸铂–丝裂霉素–蒽环类：多柔比星、表柔比星等（一）细胞毒类抗肿瘤药作用于DNA化学结构的药物•本类药物可使细胞中核酸、蛋白质、酶上的氨基、羟基、巯基以及嘌呤基等烷基化，从而改变其结构和功能、使细胞的分裂增殖受到抑制或引起细胞死亡。•分裂增殖快的肿瘤细胞首先受抑制，表现为治疗作用。•骨髓细胞和肠道上皮细胞增殖亦快•对肿瘤细胞和正常细胞的选择性低，毒性大。•细胞周期非特异性药物烷化剂•代表药物----环磷酰胺（CTX）•作用特点：需在体内经代谢成有活性的磷酰胺氮芥后发挥烷化作用，抑制DNA合成，干扰DNA和RNA功能。•临床应用：用于淋巴瘤、多发性骨髓瘤。亦用于妊娠滋养细胞病、脑、乳腺、颈、子宫内膜、肺、前列腺和卵巢等部位的恶性肿瘤以及儿童的一些恶性肿瘤。•不良反应：骨髓抑制、膀胱炎。亚硝基脲类卡莫司汀•特点：能通过血脑屏障。•临床作用：对脑瘤、脑转移瘤和脑膜白血病有效，对恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤，与其他药物合用对恶性黑色素瘤有效。•不良反应：主要为延迟性骨髓抑制剂，骨髓抑制经常发生在用药后4～6周，白细胞最低值见于5～6周。破坏DNA的抗生素•丝裂霉素（MMC）•作用特点：抑制DNA合成，可引起DNA单链断裂和染色体断裂；对细菌有抗菌作用，是一种细胞周期非特异性的药物。•临床应用：治疗各种实体瘤，与5-FU、多柔比星联合应用能有效地缓解胃腺癌和肺癌，与环磷酰胺、塞替哌合用，可提高治疗恶性淋巴瘤疗效。•不良反应：主要为毒性持久的骨髓抑制，最危险的毒性表现为溶血性尿毒综合症，当总剂量高于70mg/m2时，肾衰的发生率高达28%。破坏DNA的抗生素•博来霉素（BLM）•作用特点：抑制DNA、RNA及蛋白质合成。为细胞周期非特异性药物。•临床应用：对鳞状上皮细胞癌、睾丸癌、恶性淋巴癌有较好疗效。治疗睾丸癌时与长春碱、顺铂合用可使部分患者获完全缓解。•不良反应：对骨髓抑制很轻，肺间质纤维化是本品的最严重的毒性。与DNA共价结合的金属化合物•顺铂（DDP）•作用特点：在体内可被水解，形成活泼的带正电的水化分子与鸟嘌呤的7位上的N结合，引起DNA链间或链内交联，从而抑制DNA复制和转录，导致DNA断裂和误码，抑制细胞有丝分裂，作用较强而持久。抗癌谱较广，为细胞周期性非特异性药物。•临床应用：广谱。•不良反应：常见严重的毒性是由于直接对肾小管的毒性作用而引起的肾功能损害；骨髓抑制多发生在剂量超过100mg/（m2.d）的病人。与DNA共价结合的金属化合物•卡铂（碳铂，顺二氨环丁烷铂）–为第二代铂类化合物，作用机制、适应症与顺铂相同。耳毒性和神经毒性。骨髓抑制比顺铂强，肾毒性和致吐性低于顺铂。不良反应顺铂卡铂奥沙利铂适应症广泛应用于多种实体瘤及淋巴瘤抗瘤谱与顺铂基本一致胃，结、直肠癌肾毒性+++±±耳毒性+++±±外周神经毒性+±+++白细胞减少+++++血小板减少±+++±消化道毒性++++++剂量限制性肾毒性骨髓抑制外周神经毒性–影响核酸合成的药物•二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨蝶呤•胸腺核苷合成酶抑制剂：氟尿嘧啶、氟脲苷、替加氟、卡培他滨•嘌呤核苷合成酶抑制剂：巯嘌呤、硫鸟嘌呤等•核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲•DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷.破坏DNA结构和功能的药物，烷化剂、丝裂霉素、顺铂、丙卡巴肼等可与DNA交叉联结博莱霉素靠产生自由基破坏DNA结构影响蛋白质合成的药物，如门冬酰胺酶、紫杉醇、秋水仙碱、长春碱类等酶等微管抗嘌呤药：巯嘌呤、硫鸟嘌呤抗叶酸药：二氢叶酸还原酶抑制剂，甲氨蝶呤嵌入DNA中干扰转录RNA的药物，如放线菌素类、柔红霉素、多柔比星等甾体激素药：雌激素、孕激素、雄激素和肾上腺皮质激素抗嘧啶药：氟尿嘧啶核苷酸还原酶抑制剂如羟基脲。DNA多聚酶抑制剂如阿糖胞苷嘌呤合成嘧啶合成核苷酸脱氧核苷酸DNA蛋白质RNA二氢叶酸还原酶抑制剂•甲氨蝶呤（MTX）•作用特点：与二氢叶酸还原酶（DHFR）有高亲和力，可竞争性地与DHFR结合，阻止FH2还原成FH4，DNA和RNA的合成中断，产生细胞毒作用。•临床应用：儿童急性淋巴性白血病，若与长春新碱、强的松、6-巯基嘌呤合用，90%可完全缓解；与5-FU、更生霉素合用可使部分患者长期缓解。•不良反应：骨髓和胃肠道上皮毒性。骨髓抑制，胃肠道反应嘧啶核苷酸合成抑制剂•氟尿嘧啶（5-FU）•作用特点：在体内经活化途径生成5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶的活性，使脱氧胸苷酸缺乏，DNA合成障碍。5-FU是一种不典型的细胞周期特异性药，它除了主要作用于S期外，对其他期的细胞亦有作用。•5-FU的代谢物也可以伪代谢物形式掺入到RNA和DNA中，影响细胞功能，产生细胞毒性。•临床应用：主要应用于胃肠道肿瘤、乳腺癌治疗。•不良反应：主要骨髓和胃肠道毒性。卡培他滨肝羧酸酯酶将卡培他滨水解为5'-脱氧-5-氟胞苷（5'-DFCR）卡培他滨•适应证：1250mg/m2，一日两次•ADR：腹泻、手足综合征•禁忌症：二氢嘧啶脱氢酶缺陷患者禁用。•CLCr低于30mL/min，永久停用•DDI:–卡培他滨抑制CYP2C9同工酶，与CYP2C9底物华法林联用，应常规监测INR；与苯妥英合用，常规监测苯妥英的血浆浓度。–索夫立定及其同型物给药后，开始卡培他滨治疗至少4周的等待期。•注意事项–卡培他滨与食物一同服用。•注意腹泻和手足综合症的处理–作用于核酸转录的药物•放线菌素D、阿克拉霉素、光辉霉素•作用于拓扑异构酶的抑制药物：–伊立替康–托泊替康–羟喜树碱–依托泊苷–替尼泊苷•伊立替康•依托泊苷（VP-16）：–S期和G2期的细胞对其最为敏感。–抗癌谱较广。对小细胞肺癌有效率达40%。•替尼泊苷：–作用和作用机制与依托泊苷相似，S期和G2期细胞周期特异性的细胞毒药物。–能通过血脑屏障，对治疗恶性脑瘤极为有利，与洛莫司丁又协同作用。–适用于恶性淋巴瘤，霍奇金病，急性白血病，颅内恶性肿瘤，膀胱癌，神经母细胞瘤和儿童的其他瘤体。•作用于有丝分裂期，干扰微管蛋白合成的药物–紫杉类–长春碱类–高三尖杉酯碱•紫杉醇（紫素，泰素）•作用特点：与细胞中微管蛋白结合，抑制微管多聚化而使之稳定，从而阻断细胞的有丝分裂，使之停止于G2晚期和M期。此外，紫杉醇尚可激活巨噬细胞起杀灭肿瘤的作用。当其对干扰素合用时，对激活巨噬细胞溶解肿瘤有增强作用。•临床应用：为治疗卵巢癌和乳腺癌的一线药物，黑色素瘤、结肠癌亦有效。•不良反应：骨髓抑制，神经毒性和心脏毒性。紫杉醇、紫杉醇脂质体、白蛋白结合型紫杉醇区别之处？–紫杉醇助溶剂聚氧乙基代蓖麻油，容器和输液器不含聚氯乙烯（PVC），延长输液时间–紫杉醇脂质体：主要成份为紫杉醇，辅料为：卵磷脂、胆固醇、苏氨酸、葡萄糖。用量同紫杉醇，预处理同紫杉醇，只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀释，专用振荡器，输液器无特殊要求–白蛋白结合型紫杉醇：推荐剂量增加，无需预处理，神经毒性较低不良反应•多西他赛：骨髓抑制、过敏反应、液体潴留并发水肿反应、神经毒性、心血管副作用、脱发、转氨酶升高等；使用多西他赛的早期，大约50％的患者在3～4个周期后，出现体液潴留症状，如踝骨水肿、胸腔积液和腹水等。•紫杉醇：骨髓抑制、过敏反应、胃肠道反应、神经毒性、心血管副作用、脱发、肝脏毒性、输注药物的静脉和药物外渗局部的炎症。•紫杉醇注射剂是由50％乙醇与50％聚氧乙烯蓖麻油衍生物配制而成；–急性超敏反应：氧乙聚烯蓖麻油引起。–预处理：–常用的药物组合是地塞米松+苯海拉明+组胺H2受体拮抗剂•多西他赛是由乙醇和吐温-80配制而成–3天地塞米松预处理，预防体液潴留及血管水肿干扰微管蛋白形成的药物•长春新碱（VCR）•作用特点：通过与微管蛋白结合，阻止微管装配，影响纺锤丝形成，从而阻断有丝分裂，使细胞分裂停止于M期，是M期细胞周期特异性药物。•临床应用：长春新碱主要用于治疗急性淋巴性白血病、霍奇金病和恶性淋巴瘤。单独使用对儿童急性淋巴性白血病的完全缓解率达50%，与泼尼松合用可达90%。•不良反应：神经毒性为限制剂量毒性。•长春地辛：作用机制与长春新碱相同，其作用强度为长春新碱的3—10倍，适用于急性淋巴性白血病、慢性粒细胞白血病的突发危象。–其他细胞毒药物•L-门冬酰胺酶、达卡巴嗪阻止原料供应的药物•门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶）•作用特点：能催化门冬酰胺分解，使肿瘤细胞缺乏门冬酰胺供应，从而干扰蛋白质合成，抑制细胞生长。•临床应用：对急性淋巴细胞白血病的缓解率可达50%以上，用于肿瘤治疗时，应该与其他抗癌药联合应用。•不良反应：过敏性休克、荨麻疹、低蛋白血症、外围组织水肿、高血糖、精神症状和胃肠道反应。（二）激素类•抗雌激素•芳香化酶抑制剂•孕激素•性激素•抗雄激素•黄体生成素释放激素激动剂/拮抗剂•乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌和甲状腺癌等都与相应激素失调有关。因此，用激素或其拮抗剂调节体内激素平衡，可抑制这些肿瘤生长，而且无骨髓抑制等不良反应。•雄激素：对晚期乳癌、绝经前后5年以内的病人，以及有骨转移者疗效较好。•雌激素：主要用于前列腺癌，也用于晚期乳腺癌。•孕激素：可使部分子宫内膜癌症状改善，肿瘤缩小，生存期延长。•肾上腺皮质激素：有抑制淋巴组织的作用，对急性淋巴细胞白血病和恶性淋巴溜的疗效较好，作用发生快，但不持久，应合用有效抗癌药与抗菌药。•他莫昔芬（三苯氧胺）•作用特点：能与雌二醇竟争与雌激素受体结合。诱导改变受体的三维空间形状，阻止受体与DNA上的雌激素反应成分相结合，使转录等过程不能进行，从而抑制激素依赖性乳腺肿瘤细胞的生长。•临床应用：用于乳腺癌ER（+）的内分泌治疗首选药物之一。•戈舍瑞林：是促黄体生成素释放激素的一种类似物，长期使用抑制脑垂体促黄体生成素的合成，从而引起男性血清睾丸酮和女性血清雌二醇的下降。人工去势。绝经前女性联合芳香化酶抑制剂治疗ER(+)乳腺癌。联合比卡鲁胺治疗未去势前列腺癌。•选择性芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦，绝境后ER(+)乳腺癌•非甾体