江西省建筑安全生产标准化示范工地申请表

附件2：江西省建筑安全生产标准化示范工地申请表工程名称：申请单位：（公章）申报日期：江西省建设工程安全质量监督管理局监制年月日说明1、填表字迹应工整，有条件的应使用打印机打印。2、工程名称应填写全称，工程地址、施工企业、建设（开发）单位、监理单位及相关证号等资料必须准确。3、安全技术措施：主要填写在施工过程中严格按国家有关规范、标准组织施工并采取了哪些有效措施，其主要有哪些特点等，不够可另附页。4、工程应经施工单位自查和初评，监理单位、建设单位、工程所在地安全监督站及设区市建设（冶金、农垦）安全监督站分别提出具体的评价意见。5、除填表外，还应附有关图片，详见申报工程施工现场图片目录。江西省建筑安全生产标准化示范工地申请表施工企业名称资质等级企业法人企业安全许可证号建设单位名称项目负责人监理单位名称总监理工程师工程项目情况工程名称工程规模建筑面积m2或造价万元工程地址结构类型层次开工时间竣工时间项目经理安全考核合格证号联系电话安全员安全考核合格证号安全考核合格证号安全考核合格证号安全考核合格证号安全考核合格证号施工过程中采取的主要安全技术措施（此栏不够可另附页）：(单位公章)年月日申报单位（施工单位）意见单位盖章年月日监理单位意见：单位盖章年月日建设单位意见：单位盖章年月日工程监督单位意见：同意申报“江西省建筑安全生产标准化示范工地”，经组织考核评价，考核评价总分达（）分，其中施工安全评价为（）分、危险性较大的分部分项工程管理评价为（）分、起重机械设备管理评价为（）分、绿色施工与扬尘治理评价为（）分。单位盖章年月日设区市（含冶金、农垦）安监站意见：同意申报“江西省建筑安全生产标准化示范工地”，经组织考核评价，考核评价总分达（）分，其中施工安全评价为（）分、危险性较大的分部分项工程管理评价为（）分、起重机械设备管理评价为（）分、绿色施工与扬尘治理评价为（）分。单位盖章年月日申报工程施工现场图片目录1、现场围挡及工地大门2、门卫及门卫制度3、车辆冲洗设施4、施工场地硬化及绿化5、材料堆放6、五牌一图、安全标志警示牌7、密目式安全网封闭施工8、脚手架搭设9、模板支架（含高大模板工程）10、建筑起重机械11、基坑或基础施工12、扬尘治理13、施工用电(配电间、三相五线制、三级配电二级保护)14、高处作业防护15、搅拌机及防护棚16、工地管理(现场办公、学习娱乐)17、生活设施(住宿、食堂、厕所)18、现场防火19、保健急救20、其他表1：江西省建筑安全生产标准化示范工地评价汇总表企业名称：法定代表人：项目经理：工程名称建筑面积（平方米）或造价（万元）总计得分（满分100分）评价项目及分值施工安全（满分70分）危险性较大的分部分项工程管理（满分10分）起重机械设备管理（满分10分）绿色施工与扬尘治理（满分10分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日表2：施工安全评价汇总表总计得分（满分100分）评价项目及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日表3：危险性较大的分部分项工程管理评价汇总表总计得分（满分100分）评价项目及分值识别登记和公示（满分10分）专项施工方案的编制（满分10分）专项施工方案的专家论证（满分20分）专项施工方案的技术交底（满分20分）检查验收（满分20分）项目经理带班作业（满分10分）监测监控（满分10分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日表4：起重机械设备管理评价汇总表总计得分（满分100分）评价项目及分值设备二证一书情况（满分10分）产权备案（满分10分）专项施工方案编制（满分10分）安装与拆卸告知（满分10分）设备基础（满分10分）标准节连接与附着（满分10分）安全装置与作业环境（满分10分）检验检测与安装验收（满分10分）使用登记（满分10分）日常检查与维修保养（满分10分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日表5：绿色施工与扬尘治理评价汇总表总计得分（满分100分）评价项目及分值主要道路硬化（满分12分）施工现场围挡（满分12分）裸露场地和堆放土方采取覆盖、固化或绿化（满分12分）车辆冲洗设施及冲洗情况（满分12分）道路定期清扫、洒水降尘（满分12分）排水沟及沉淀池设置（满分10分）有扬尘和噪音的场所屏闭（满分10分）建筑内垃圾采用容器或专用垃圾道清运、无凌空抛掷（满分10分）垃圾分类存放并及时清运（满分5分）采取措施运土方、垃圾（满分5分）评语：评价组组长：评价组成员：年月日表3-1危险性较大的分部分项工程管理检查评价表序号评价项目评价标准应得分数扣减分数实得分数1识别登记和公示危险性较大的分部分项工程清单有遗漏的，扣10分识别出的危险性较大的分部分项工程未在施工现场醒目位置公示的，扣5分10分2专项施工方案的编制方案编制人不具有相应资格的，扣5分审核、审批未履行手续的扣10分，手续不符合规定的扣5分总承包单位未对分包单位的方案履行审查责任的，扣5分10分3专项施工方案的专家论证超过一定规模的危险性较大的分部分项工程方案未履行论证的，扣20分未根据专家论证意见修改完善方案的，扣20分修改后的专项施工方案未履行审核审查的，扣10分论证后方案存在重大修改而未履行重新论证的，扣20分20分4专项施工方案的技术交底项目部技术人员未对作业人员进行专项施工方案技术交底的，扣20分技术交底无针对性、无技术参数要求的，每次扣10分20分5检查验收施工单位项目技术负责人、施工员、专职安全生产管理人员未共同履行检查验收的，扣20分检查、验收未贯穿于施工全过程中的，扣10分现场主要技术参数不符合专项施工方案要求的，扣20分20分6项目经理带班作业危险性较大的分部分项工程施工期间项目负责人带班生产时间少于施工时间80%的，扣10分10分7监测监控未组织开展监测监控的，扣10分监测数据超过预警值，未采取应急措施的，扣10分10分合计100分表4-1：起重机械设备管理检查评价表序号评价项目评价标准应得分数扣减分数实得分数1设备二证一书情况无特种设备制造许可证原件或有效复印件的，扣10分无产品合格证原件或有效复印件的，扣10分无产品使用说明书的，每台扣2分,10分2产权备案未办理产权备案的，扣10分现场设备与办理产权备案设备不相符的，每台扣2分10分3专项施工方案编制未编制专项施工方案的，扣10分专项施工方案未经审核、审批或施工总承包单位审查的，扣10分10分4安装与拆卸告知安装单位资质不符合规定或无安全生产许可证的，扣10分安装单位与施工总承包单位未签订协议的，扣10分安装与拆卸单位未履行告知的，扣10分从事安装（拆卸）特种人员无资格的，每人扣3分10分5设备基础不符合产品说明书对基础技术要求的，扣10分设备基础未办理验收的，扣10分基础无排水措施，积水严重的，扣2分10分6标准节连接与附着标准节连接不符合产品说明书等规定的，扣2分附着非原厂制造或设计验算达不到要求的，每处扣5分附着与主体连接方式不符合要求的，每处扣5分螺栓存在脱落或紧固件不符合的，每处扣2分10分7安全装置与作业环境主要安全保护装置不齐全或无效的，每处扣10分安全装置调试无记录或调试参数不符合产品说明书要求的，扣10分起重机械周边作业环境不符合使用说书或规范规定的，扣5分未针对多台塔吊作业进行技术交底的，扣3分10分8检验检测与安装验收检验检测单位不符合资格要求的，扣10分建筑起重机械未经检测或验收合格投入使用的，扣10分未及时出具合格检验检测报告的，扣5分10分9使用登记未在规定时间办理使用登记的，扣10分使用登记证明未予挂设的，扣3分操作人员无相应资格的，扣10分10分10日常检查与维修保养未按要求定期对设备进行检查的，扣5分未按规定要求定期维修保养的，扣5分10分合计100分表5-1：绿色施工与扬尘治理检查评价表序号评价项目评价标准应得分数扣减分数实得分数1主要道路硬化施工现场出入口未做硬化处理的，扣12分场内施工道路未做硬化处理的，扣10分材料加工、堆放区未做硬化处理的，扣10分12分2施工现场围挡主城区内工地周围未按规定设置封闭连续围挡的，扣12分其他区域工地周围未按规定设置封闭围挡或围挡不连续的，扣6分围挡不坚固、不稳定、不整洁、不美观的，扣6分12分3裸露场地和堆放土方采取覆盖、固化或绿化施工现场裸露场地未采取固化或绿化措施的，每处扣3分施工现场土方堆放未采取覆盖、固化或绿化措施的，每处扣6分12分4车辆冲洗设施及冲洗情况现场未按规定设置车辆冲洗装置的，扣12分车辆未经冲洗带泥上路的，每辆次扣6分12分5道路定期清扫、洒水降尘无洒水降尘设施的，扣12分道路未及时清扫的，扣12分现场灰尘严重未洒水降尘的，每次扣5分12分6排水沟及沉淀池设置冲洗平台未设置沉淀池的，扣10分无排水设施或排水不通畅有积水的，扣5分10分7有扬尘和噪音的场所屏闭有扬尘和噪音的场所，未采取屏闭措施的，每处扣5分10分8建筑内垃圾采用容器或专用垃圾道清运、无凌空抛掷建筑内垃圾没有盛装容器或专用垃圾道清运设施的，扣10分未采用容器或专用垃圾道清运，存在凌空抛掷垃圾现象的，扣10分10分9垃圾分类存放并及时清运施工区、办公区、生活区垃圾未分类存放的，扣5分未及时清运的，每次扣5分5分10采取密闭式车辆或覆盖措施运土方、垃圾未采取封闭式车辆或覆盖等措施运土方、垃圾的，扣5分5分合计100分