硬膜外阻滞的临床应用

一、硬膜外阻滞的临床应用（一）适应症与禁忌症1、适应症：可用于除头部以外的任何手术，临床上常用于腹部、下肢、会阴等手术。另外，常用于手术室外的各种镇痛：产科镇痛、术后镇痛、慢性疼痛（包括晚期癌痛）。（二）禁忌症：1、血容量不足，血液或体液的过多丢失，休克（各种原因）2、穿刺部位感染，菌血症。3、低凝状态。4、脊柱，脊髓病变。（三）麻醉前访视及麻醉前用药1、麻醉前访视：ＰＴ！2、麻醉前用药：①为预防局麻药中毒，常规使用巴比妥类或苯二氧卓类。②为预防迷走神经兴奋性过高，用阿托品。（四）常用局麻药1、利多卡因；2、丁卡因；3、布比卡因；4、左旋布比卡因；5、罗哌卡因。（五）注意事项1、加用肾上腺素（付肾），2、局麻药浓度的选择：容量决定阻滞的范围（宽度），浓度决定阻滞的强度。①颈胸部浓度稍低，容量略减；②年老体弱浓度略减，容量酌减。3、局麻药的混合使用4、注药方法①注射试验剂量3~5ml②5’～10’后每5’追加注入3～5ml麻药，直至满足手术要求为止。③麻醉作用开始消退时，追加维持量（首量三分之一）直至手术结束。（六）硬膜外间隙穿刺术1、体位：侧卧，俯卧和坐位极少。2、穿刺点选择，考虑以下神经支配：①手术切皮区域；②手术途径区域；③手术靶器管；④手术靶器相邻器管；3、穿刺术：直入法和旁入法各有优点胸椎中下段棘突呈叠瓦状，旁入成功率更高。其余间隙直入、旁入均可。①直入法②侧入法（旁入法）4、硬膜外间隙的确定（硬膜外间隙穿刺成功的标志）（1）阻力突然消失（2）负压现象（毛细玻璃管法）（七）硬膜外阻滞置管方法导管的插入长度以3～4cm为宜，太短退针时导管易被带出，插入太长，导管易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间孔进入椎旁，导致麻醉不完全或失败。1、插管操作步骤：①先测量皮肤到硬膜外间隙距离；②操作者以导管即可滑入硬膜外间隙，至导管的15cm刻度处停止；③拔针时，以防斜口割断导管；④调整好导管在硬膜外的长度；⑤导管尾端接上注射器，位置正确，即可固定导管。2、插管注意事项：①插管时如遇导管太软可加管芯；②切忌只拔导管，否则有针尖斜口割断导管；③插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，重新穿刺置管；④导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜外间隙静脉丛，可用含少量肾上腺素的生理盐水作冲洗，如仍流血时，应考虑另换间隙作穿刺置管；⑤为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射器，可用胶布把注射器芯固定。（八）平面与范围的调节影响硬膜外阻滞平面的因素很多，其中最重要的是穿刺部位。1、导管的位置和方向2、药物容量和注药速度3、体位4、病人的情况（九）硬膜外阻滞失败硬膜外阻滞失败包括三种情况：1、阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）；2、阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松驰）；3、完全无效。（十）术中病人的管理最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。1、血压下降多发生于胸段硬膜外阻滞，由于内脏大小神经麻痹，导致腹内血管扩张，回心血量减少而血压下降，同时副交感神经功能相对亢进，可出现脉缓。2、呼吸抑制颈部及上胸部硬膜外阻滞时，由于肋间肌和膈肌不同程度麻痹，可出现呼吸抑制，严重时可致呼吸停止，采用小剂量低浓度麻醉药。3、恶心呕吐二、硬脊膜外阻滞并发症（一）穿破硬脊膜1、原因（1）操作因素：①硬膜外阻滞是一种盲深性穿刺②麻醉人员自恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，进针过猛；③用具不合适，穿刺激性针斜面过长，导管质地过硬。（2）病人因素：①多次接受硬膜外阻滞，粘连变窄；②脊柱畸形或病变；③老年人韧带钙化；④因先天性硬膜菲薄；⑤小儿由于其硬膜间隙窄。2、预防3、穿破后处理（二）穿刺针或导管误入血管硬膜外间隙有丰富的血管丛，发生率据文献报告在0.2%～2.8%之间。注药后可发生毒性反应。（三）空气栓塞进气量超过10ml，则有致死可能。（四）穿破胸膜穿刺针偏向一侧进针又过深，可能刺破胸膜，产生气胸或纵隔气肿。（五）导管折断1、硬膜外间隙的部分常可被锐利的穿刺针斜面切断；2、导管质地不良或多次使用后易变硬变脆；3、骨关节炎病人，椎板或脊柱韧带将导管夹住；4、导管折叠，圈绕成结。（六）全脊麻穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现，超过脊麻数倍量局麻药注入蛛网膜下隙，产生异常广泛阻滞，称为全脊麻。临床表现为低血压、意识丧失及呼吸停止。全脊麻的处理原则是维持病人循环及呼吸功能。（七）异常广泛阻滞即硬膜外间隙广泛阻滞与硬膜下间隙广泛阻滞。（八）脊神经根或脊髓损伤1、神经根损伤2、脊髓损伤（九）硬膜外血肿（十）感染1、硬膜外间隙感染2、蛛网膜下隙感染。