硬膜外麻醉

硬膜外麻醉■不痛■不动■不知觉麻醉全麻局部麻醉表面麻醉神经阻滞局部浸润麻醉区域阻滞吸入麻醉静脉麻醉椎管内麻醉硬膜外麻醉蛛网膜下腔麻醉（腰麻）Page4硬膜外麻醉•硬膜外麻醉：硬脊膜外神经阻滞麻醉，将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。•使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之感，但病人神志则处于清醒状态。硬膜外腔解剖Page5SubarachnoidspaceSubduralspaceEpiduralspacePage7适应证和禁忌证•适应证：除头颅以外各部位手术•禁忌证：•1.绝对禁忌症：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血容量性休克、穿刺部位感染，脊柱解剖异常、穿刺部位损伤、脓毒血症感染；•2.相对禁忌症：中枢神经病变、脊柱外伤、穿刺困难、无法放置操作体位、不合作和手术时间难以预料、脓毒血症感染。Page9作用机制（1）透过椎间孔，作用于椎旁脊神经；（2）通过根蛛网膜绒毛，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经。（3）直接透过硬膜和蛛网膜，作用于脊神经和脊髓表面。（二）神经阻滞顺序交感神经——感觉神经——运动神经操作：1.体位2.穿刺置管选择穿刺点（高位、中位、低位、骶管）选穿刺间隙局麻，透皮•将硬膜外针刺入皮肤棘上及棘间韧带及黄韧带。•判断进入硬膜外腔•置管3.注药：（1）试验剂量：避免“全脊麻”，2%利多卡因3-5ml,观察生命体征。5分钟后，无腰麻症状,相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。（2）追加量：因人而异，为试验剂量的2～3倍。注药后10～15分钟痛觉消失和肌肉松弛，血压有不同程度的降低。（3）维持量：为初量（试验量与追加量之和）的1/2～2/3。阻滞过程：（1）药液扩散较慢，起效5～7min，12～20min完善。（2）神经阻滞程序：交感神经、温、痛、触、运动神经、肌肉运动、压力感觉、本体感觉。（3）运动神经的阻滞不如腰麻完善，但肌肉松弛满意。平面比感觉神经阻滞低3～4节。（4）压力和本体感觉一般未阻滞。硬膜外麻醉交感N迷走N手术血管扩张硬膜外麻醉对机体的影响感觉N运动N周围阻力循环血容量HR严重低血压呼吸抑制不良反应及并发症的预防及处理麻醉期间1.血压下降2.呼吸抑制3.毒性反应4.全脊椎麻醉5.恶心、呕吐Page18麻醉后1.头痛2.尿潴留3.脊神经根损伤4.导管拔出困难或折断5.硬膜外血肿6.硬膜外脓肿7.脊髓前动脉综合征Page19(1)全脊麻：最危险•大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。•表现：呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，甚至呼吸心跳骤停。•处理：气管插管，快速输液、麻黄素升压。•预防：熟悉解剖，严格操作规程，不能省略“试验剂量”。Page20(2)血压下降、心率减慢交感神经阻滞，小动脉扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少，血压下降。平面高于胸4时，心交感神经阻滞，心动过缓。（3）呼吸抑制运动神经阻滞所致高位硬膜外麻醉常见处理：面罩辅助通气气管插管•毒性反应(toxicreaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体所能耐受的阈值引起的反应。•表现:(先兴奋后抑制)•CNSToxicityDizziness(眩晕）Tinnitus（耳鸣）Feelingsofdrowsiness（嗜睡）MuscleTwitching（抽搐）Consciousness（意识丧失）Convulsions（惊厥）RespiratoryDepression（呼吸抑制）RespiratoryArrest（呼吸骤停）（4）局麻药中毒（5）过敏反应(allergicresponse)发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药(p-氨基苯甲酸)，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛治疗：•肾上腺素皮下或静脉注射•激素、抗组胺药治疗•控制低血压、维持基本生命功能（5）过敏反应(allergicresponse)发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药(p-氨基苯甲酸)，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛治疗：•肾上腺素皮下或静脉注射•激素、抗组胺药治疗•控制低血压、维持基本生命功能（5）过敏反应(allergicresponse)发生率低、占不良反应的2%，主要是酯类局麻药(p-氨基苯甲酸)，酰胺类很少。临床表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛治疗：•肾上腺素皮下或静脉注射•激素、抗组胺药治疗•控制低血压、维持基本生命功能谢谢Page26