老 年 高 血 压

老年人循环系统退行性改变（1）显微改变·增加脂肪·增加骨胶原·增加胶化纤维素（amyloid）·减少心肌细胞数量·心肌细胞大小增加（2）解剖结构·主动脉直径增大·左房增大·左心室腔直径增大·主动脉瓣和二尖瓣环钙化·主动脉壁增厚·主动脉延长（3）主动脉·弹性降低·SBP升高·脉搏波传导速率增加（4）功能性变化心肌细胞·松弛率降低·β一受体敏感性降低·收缩时间延长左心室·收缩功能正常（EF）·顺应性降低·舒张充盈不正常（早期充盈受损，随左房收缩增加充盈压）老年高血压老年高血压诊断标准（根据血压值分为两种类型）普通性高血压：SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg单纯收缩期高血压（ISH）：SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg（此种类型多见于老年人故也称为老年收缩期高血压）老年高血压的患病率1991年我国高血压普查：≥75岁组男性达42%，女性达51%。1998年Syst-ChinaISH：60-69岁70-79岁≥80岁6%12%15%男10.0%女15.64%美国Framingham研究ISH≥65岁：男性14.4%，女性22.8%性别间的差异在80岁以后又逐渐缩小。主动脉顺应性收缩压随着年龄的增长持续升高，收缩压的升高呈线性随着年龄的增长舒张压有降低的趋势舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)160140120100806015–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP主动脉顺应性随年龄增大，大动脉顺应性降低，弹性降低，收缩压力在动脉内不能得到缓冲，致收缩压升高。舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低，最终使脉压增大。老化后的内分泌激素变化（1）肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS系统）RAS系统各种内分泌激素分泌减少,反应减低。对循环中儿茶酚胺的反应减低。盐耗竭反应，直立位体位反应中血浆肾素的分泌不能被刺激。对降低血容量的作用反应滞缓,易导致脱水和体位性低血压。（2）交感神经系统去甲肾上腺素水平随年龄增大而增加；β-肾上腺素能受体敏感性减低；α-肾上腺素能受体的敏感性也减弱；肝脏对神经激素的清除率降低。老年人血压升高的危害老年人高血压的主要并发症是脑卒中、心力衰竭、冠心病和终末期肾衰。中国1987年报告，老年人死亡原因50%为脑卒中，缺血性心脏病城市占20%农村10%心血管病(CVD)是欧美国家80岁以上老年人的主要死因,占总病死率和病残率的30%。HDFP研究显示SBP升高1mmHg,死亡率增加1%。老年高血压的诊断和临床评估血压测量方法相同,应注意测量不当造成误差。注意老年人的听诊间隙大而低估收缩压水平。由于肱动脉严重硬化，可能出现假性高血压或假性低血压。如有怀疑应同时测量仰卧位和立位血压。同时注意伴发病和靶器官有无损害，如合并糖尿病、高脂血症、脑卒中、冠心病等。目的血压的确定与年轻人相同，应降至140/90mmHg以下。合并CHF、糖尿病、肾功能不全进一步降低130/85mmHg。单纯收缩期高血压降压DBP不70mmHg。治疗应根据美国JNC-VI和我国的高血压防治指南进行首先从改善生活方式入手，包括减体重，限盐；戒烟，少饮烈性酒，适当运动；80岁以下各年龄段病人均可选用主要的一线降压药。治疗注意事项老年人药代动力学变化，如肝肾功能降低，药物代谢与排泄减缓等，因此药物初始剂量宜减少，避免过快过剧降压而影响主要器官的供血和发生低血压。血压测定应增加直立位，如果发现有显著的位置性低血压应停止降压治疗。许多老年病人常常合并其他危险因素，靶器官损害和心血管危险，首次药物的选择尚应人而宜。治疗应根据高血压总的治疗原则，多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到目的血压。老年单纯收缩期高血压IsolatedSystolicHypertension(ISH)收缩期高血压的实质是脉压增大业已证明：–SBP↑、脉压↑与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。–与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。–至少与DBP↑同样有害，并可能是更明确的危险性预测指标。收缩期高血压治疗的意义ISH病人冠心病、脑卒中是对照人群的5倍，至少与其他类型高血压危险相同，脑卒中更为明显。老年人心血管合并症多，治疗获益比一般高血压患者更大–脑卒中↓↓心血管事件↓老年性痴呆↓治疗：安全，必要，有效，可行药选：利尿剂，钙拮抗剂（DHP,LA），联合用药。老年、收缩期高血压治疗的一线用药利尿剂（噻嗪类）–降低收缩压作用大于舒张压–小剂量、耐受性好钙拮抗剂（二氢吡啶类，长作用）–不引起反射性交感激活–不引起体位性低血压–无中枢及代谢（糖、脂、电解质）不良作用–极少有水、钠潴留–伴心绞痛、肾功能障碍、周围血管病优选老年、收缩期高血压治疗老年人降压治疗目标：140/90mmH（单纯收缩期高血压？）老年人降压过程必需平稳，并更多注意其安全、耐受性。已证实，80岁以下老年人，降压治疗安全、有益，并且获益可能更多。80岁以上老年人群，严格降压的益处尚未肯定，HYVET研究进行中。谢谢大家！！伴有各种并发症的高血压降压药的选择冠心病：β阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI心动过缓：ACEI、利尿剂（慎用β阻滞剂）充血性心衰：利尿剂、ACEI、AgⅡ受体拮抗剂、β阻滞（慎用钙拮抗剂）周围血管病：钙拮抗剂、α阻滞剂（慎用β阻滞剂、ACEI）肾功能衰竭：利尿剂、ACEI、AgⅡ受体拮抗剂慢性支气管炎：钙拮抗剂、ACEI（慎用β阻滞剂）糖尿病：ACEI、AgⅡ受体拮抗剂、钙拮抗剂（慎用β阻滞剂、利尿剂）精神抑郁：ACEI、AgⅡ受体拮抗剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、利尿剂（慎用复方降压胶囊）