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优势病种诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案2012年3月1胃脘痛（慢性胃炎）内二科（2012年）胃脘痛病是指由于脾胃受损，气血不调导致的以胃脘部疼痛为主要症状的病证。胃脘部指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。西医学的慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等疾病中医常以其主要症状的不同，按胃脘痛病辨证论治。本诊疗常规所讨论的胃脘痛为慢性胃炎。慢性胃炎（chronicgastritis）是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。根据2006全国慢性胃炎研讨会共识意见，将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“慢性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会，2008）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》诊断标准诊断。2.西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）诊断标准诊断。（二）证候诊断1.痰瘀阻滞，寒热错杂证：胃脘胀闷或疼痛而拒按，纳差，食入胀满，口干口苦，舌苔黄腻或黄厚，脉弦。2.湿郁脾胃证：胃脘胀闷或疼痛，纳差，食入胀满，舌质淡红，舌苔白或白腻，脉弦。3.肝胃气滞证：胃脘胀痛，脘痛连胁，每因情志不遂而痛增，嗳气、矢气则舒，苔薄白，脉弦。4.肝胃郁热证：胃脘灼痛，痛势急迫，泛酸嘈杂，烦躁易怒，口2干口苦，渴喜凉饮，舌红苔黄，脉弦数。5.脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，纳少便溏，腹中冷痛，口泛清水，舌淡胖有齿印，苔白，脉沉缓无力。6.胃阴不足证：胃脘隐痛，胃中嘈杂，饥不欲食，口干不思饮，大便干结，舌红少苔，脉细数。二、治疗方案（一）辩证选择中药汤剂、中成药（中医药辨证论治）1.痰瘀阻滞，寒热错杂证治法：消痞健胃，行气缓急。方药：安胃汤（本专科协定处方）。黄连、干姜、制半夏、薏苡仁、百合、乌药、丹参、白芍、木香、甘草。加减：兼脾气虚者黄连减量，加黄芪、白术；兼脾阳虚者黄连减量，合黄芪建中汤；兼胃阴虚者黄连减量，去干姜、乌药，合益胃汤；以湿滞为主者，合平胃散、二陈汤；湿热明显者，干姜减量，加黄芩；气滞者，加柴胡、枳壳、浮小麦；兼瘀血者加丹参；兼食滞者，加鸡内金、麦芽、神曲；反酸嗳气明显者，加乌贼骨、瓦楞子。（中成药：血塞通粉针0.4克或血塞通注射液0.25克加入5％葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴，每天一次。或丹参注射液30ml加入5％葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液或生理盐水250ml静滴，每天一次。）2.湿郁脾胃证治法：化湿解郁，行气健胃。方药：平胃散。苍术、陈皮、法半夏、薏苡仁、茯苓、厚朴、藿香。3加减：腹痛腹胀而不拒按，舌质淡、脉虚无力，证属脾虚者加黄芪，白术；舌质红，舌苔黄，脉弦者，加黄连，黄芩；兼瘀血者合丹参饮；出血性胃炎加仙鹤草，白及；胀，伴胆汁反流者，加柴胡，白芍，枳壳，浮小麦；纳差加麦芽，神曲。3.肝胃气滞证治法：疏肝和胃，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草。加减：痞满较甚者，用四逆散合越鞠丸加减；气郁化火，口苦咽干者，合黄连、吴茱萸以泻火解郁；湿浊内阻，舌苔厚腻者，加茯苓，苡仁；若疼痛严重时，宜加延胡索、川楝子以理气和血止痛。4.肝胃郁热证治法：清肝泻热，和胃止痛。方药：化肝煎。丹皮、栀子、白芍、青皮、陈皮、淅贝、泽泻。加减：若胃脘灼痛、口苦、咽干、恶心明显时也可用小柴胡汤化裁为治；若肝胃郁热，大便干结者也可加决明草、芦荟等清肝泄热通便之品。5.脾胃虚寒证治法：健脾温中。方药：黄芪建中汤。黄芪、桂枝、白芍、干姜、大枣、甘草、茯苓、白术、党参、砂仁。加减：若气虚为主者，也可用补中益气汤；若阳虚内寒较重者，也可用大建中汤化裁，或加附子、肉桂、荜茇、荜澄茄等温中散寒；兼泛酸者，可加黄连，炒吴茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等；泛吐清水时，可与小半夏加茯苓汤或苓桂术甘汤合方为治。6.胃阴不足证4治法：滋养胃阴。方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。沙参、玉竹、麦冬、生地、花粉、白芍、甘草、石斛、佛手、玫瑰花等。加减：若气滞仍著时，宜加香橼皮、代代花等；胃病较甚可与金铃子散合用，止痛而不化燥；津亏液伤明显时，可加芦根、乌梅等以生津养液；便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠之品；若兼肝阴亦虚，证见脘痛连胁者，也可用一贯煎化裁为治。（二）中医外治1.贴敷疗法：（价格：8.8元/穴）常用穴位、药物和贴敷方法：常用穴:神阙，中脘，足三里。特效反应区：背部脊椎两侧肝腧穴至脾、胃腧穴区域。辨证论治用药：（1）痰瘀阻滞，寒热错杂证:川芎、黄连、干姜、吴茱萸等中药各等份，研细末。（2）湿郁脾胃证：茯苓、苍术、薏米等中药各等份，研细末。（3）肝胃气滞证：吴茱萸，柴胡，佛手，延胡索等中药各等份，研细末。（4）肝胃郁热证：黄连、黄芩、柴胡等中药各等份，研细末。（5）脾胃虚寒证：干姜，桂枝，吴茱萸等中药各等份，研细末。（6）胃阴亏虚证：石斛、麦冬、熟地等中药各等份，研细末。操作方法：在调配好的中药粉末中加入适量凡士林或蜂蜜调成膏状，做成直径约1.5cm的药饼，用胶布固定于所选穴位上。贴药后留置8小时。敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用。（使用方法：分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，5置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。每次选1-2个穴位。每日换药1次，10天为1疗程，一般为3个疗程。）2.灸疗穴位选择：足三里、中脘、神阙、特效反射区（背部第九至第十一胸椎两侧1.5寸）。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。操作方法：点燃艾条，将点燃的一端，在距离施灸穴位皮肤3cm左右处进行熏灸，以局部有温热感而无灼痛为宜。每处灸30分钟，至局部皮肤红晕为度。疗程：每天1次，每次2个部位；10天为1疗程，治疗2～4个疗程。常用的腧穴和灸法足三里主治：胃痛，腹痛，腹胀。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。中脘穴主治：胃痛，反胃吞酸，呕吐，嗳气。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。神阙主治：胃脘痛，腹胀，嗳气。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。特效反射区：背部第九至第十一胸椎两侧1.5寸。主治：腹痛，腹胀，嗳气，呕吐等。灸法：艾条灸30分钟。艾罐灸30分钟。疗程：每天1次，每次2个部位；10天为1疗程，治疗2～4个疗程。）63.其他：穴位注射、耳穴压豆疗法、微波治疗仪、红外线治疗仪、中频治疗仪。三、护理（一）辨证施护1.环境与生活起居护理（1）病房环境宜清洁、安静、空气流通，生活宜有规律，防止胃脘部受凉，根据气候变化及时增减衣被。（2）脾胃虚寒证室温宜略高；胃阴不足证喜凉恶热，室内宜湿润凉爽；肝胃郁热证室温可偏凉，光线柔和。2.给药护理（1）脾胃虚寒证中药汤剂宜热服，以驱寒止痛。（2）胃阴不足证中药汤剂宜温服、少量频服。（3）肝胃气滞证中药宜温服，以疏肝理气，和胃止痛。3.饮食护理（1）饮食宜清淡、易消化、富有营养，以细、软、少量多餐为原则，戒烟酒、浓茶、咖啡。忌食辛辣、肥甘之品。（2）湿郁脾胃证不宜进食甜味、性温热食品，不宜过饱，不宜进食生冷食物。（3）肝胃气滞证饮食宜清淡疏利，常食萝卜、洋葱、柑橘、大蒜等，忌食南瓜、红薯、土豆等。（4）肝胃郁热证饮食宜清淡，多予泄热之品，可喝绿豆汤、莲子汤等清凉食物。（5）胃阴不足证饮食宜细软多汁，少食多餐，可多食滋养胃阴之品，如牛奶、藕等。（6）脾胃虚寒者饮食宜细软、温热易消化，忌生泠瓜果，可服用生姜红糖汤，多食温中健脾之品，如山药、茯苓、苡仁等。74.情志护理帮助患者消除紧张、恐惧等不良情绪的影响，使其保持乐观情绪。5.对症护理（1）可配合穴位按压或针刺治疗胃痛，实证者取穴中脘、内关、足三里，用泻法；虚证者取穴中脘、脾俞、胃俞、足三里，用补法，以温中健脾，和胃止痛。（2）观察疼痛的部位、性质、有无规律及伴随症状，如出现面色苍白、大汗淋漓、血压下降等应立即报告医生并配合处理。（二）健康指导1.禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。了解患者饮食习惯，必要时推荐食谱，改善原有饮食习惯。2.保持乐观情绪，生活规律，劳逸结合，保证睡眠。3.如出现疼痛，反酸、呕吐等症状时，及时就医。4.指导患者和家属了解本病的性质，掌握控制疼痛的简单方法，以减轻身体痛苦和精神压力。四、疗效评价（一）评价标准（参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科常见病诊疗指南》）1.主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率≥80%。（3）进步：50%≤症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。8（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2.证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数95%。有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数70%。无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3.内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4.胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5.量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前9后变化进行直接比较判定。（二）评价方法1.入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2.治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。3.出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量”进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。（三）疗效评价2010年专科实施优化诊疗方案，针对治疗难点，发挥中医特色疗法个体化治疗方案，将具有针对性的外治疗法联合使用，治疗胃脘痛患者843例，临床实践表明，充分发挥中医外治疗法优势，采用灸疗、贴敷、穴位慢性等方法进行辨证施治，能够提高疗效，体现在以下2方面：1.改善症状。2011年治疗112例胃脘痛患者，实践表明对患者胃脘痛或餐后胃脘不适、渴不欲饮、嗳气、嘈杂、泛酸等症状缓解有明显疗效，治愈好转率达100%。2.改善慢性萎缩性胃炎的的胃镜及病理表现。五、中医治疗难点分析中医在治疗慢性胃炎上具有一定的优势，主要体现在改善患者症状方面。但临床使用中医药的治疗仍存在一定的困难，主要问题如下：1.少部分患者疗效不显著。临床实践表明，采用中医特色疗法个体化治疗方案较前提高疗效。对于部分慢性胃炎患者腹部饱胀痞满症状的治疗部分患者能得到改善，但对少部分患者仍然难以达到理想效果。102.复发率高。慢性胃炎的致病因素较多，其中与生活、饮食习惯及情志有较大的关系，患者在病情好转后，往往恢复原有的生活习惯，导致病情的复发，所以本病长期疗效差，复发率高。3.对部分合并胃癌前病变的患者，如何阻断肠上皮化生与非典型增生，控制病情发展是治疗难点。六、对策与思路1.针对部分患者疗效差，临床观察表明，通过中医设备诊察患者经络病变情况，对治疗工作有较好指导作用，利于医生辨识患者体质，更准确地进行辨证治疗。因而在进一步工作中应充分发挥中医诊疗设备、中医特色疗法治疗优势开展诊治工作，并对此进行深入的科学研究，掌握其发生机制及规律性，更好地服务于临床工作。2.根据中医治未病的理论，加强健康宣教，完善健康教育处方，书写科普论文，开展中医知识讲座，介绍食疗及养生方法，宣传防病、养生知识，从而改善患者不