异位妊娠

1EctopicPregnancy异位妊娠2妊娠常见急腹症3教学大纲要求：1.掌握异位妊娠的定义，了解其病因，熟悉其病理分型。2.掌握输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法。3.掌握异位妊娠的处理原则、手术指征、保守治疗的指征和药物治疗的方法。44正常子宫及附件解剖正常受精卵运行图5正常胚胎着床动画6异位妊娠动画7受精卵于子宫体腔以外着床定义发病率：约2％95％为输卵管8输卵管各部及其横断图9输卵管妊娠壶腹部占78%其次峡部、伞部间质部少见10输卵管炎症（主要病因）输卵管妊娠史或手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败受精卵游走其他：肿瘤压迫输卵管子宫内膜异位症11慢性输卵管炎12输卵管发育异常13盆腔肿瘤的压迫或牵引14输卵管子宫内膜异位病灶15输卵管粘膜炎管腔完全堵塞不孕管腔未全堵塞，纤毛缺损受精卵在输卵管正常运行受阻而着床输卵管周围炎输卵管周围粘连输卵管扭曲管腔狭窄管壁肌蠕动减弱影响受精卵的正常运行主要病因——输卵管炎症淋病奈瑟菌和沙眼衣原体流产和分娩后感染结核杆菌引起结节性输卵管峡部炎16•输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育•输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间•输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂17输卵管妊娠18输卵管妊娠病理输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂继发性腹腔妊娠持续性异位妊娠子宫的变化191.输卵管妊娠流产（8～12周壶腹部妊娠多见）2.输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）3.陈旧性宫外孕反复出血、血肿形成、机化、粘连2021陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连22继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠232008年11月12日张菊新教授世界第10例腹腔妊娠胎儿在河南省人民医院诞生24继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠，羊膜包裹胎儿位于腹腔内25病理4.继发腹腔妊娠uterus26子宫的变化：输卵管妊娠病理增大变软内膜出现蜕膜反应，剥脱出血Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增生及分泌反应27•其他症状：晕厥、休克、腹部包块•体征：一般情况贫血貌、休克征腹部检查压痛、反跳痛、移动性浊音盆腔检查宫颈举痛或摇摆痛（主要体征）阴道后穹隆饱满子宫漂浮感临床表现典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血28•症状停经：多为6-8周停经史，多1/4无停经史阴道流血腹痛：95%，主要主诉一侧下腹部隐痛或酸涨感发生输卵管流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛常伴有恶心、呕吐、肛门坠胀、肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致但与阴道流血不成比例临床表现29•体征一般情况大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛出血多时有移动性浊音较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感可能触及附件区包块后穹隆饱满、触痛宫颈举痛临床表现30•定义•病因•病理•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗与预防31辅助检查•β－HCG测定孕酮：低于正常培增•B超检查•腹腔穿刺•阴道后穹窿穿刺•腹腔镜检查：具确诊意义•诊断性刮宫：子宫内膜病理检查321.血β-hCG检查辅助检查血β-hCG值：异位妊娠≤宫内妊娠2.血清孕酮检查血孕酮（P）：≥25ng/ml，多为宫内妊娠10～15ng/ml，流产可能＜5ng/ml，需排除异位妊娠33辅助诊断—B超B超对诊断异位妊娠有价值，宫腔未探及妊娠囊若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽及胎心搏动，可确诊异位妊娠若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，未见胚芽及胎心搏动，高度怀疑异位妊娠34B型超声诊断辅助检查宫腔内未见孕囊子宫外卵巢旁见孕囊异位妊娠超声影像：宫腔孕囊卵巢35子宫常大，宫腔空虚，子宫直肠窝积血36腹腔大量积血，肠管漂浮3738阴道后穹隆穿刺辅助诊断穿刺部位：直肠子宫陷凹腹腔内出血：可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）39辅助检查腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准确诊同时行手术治疗禁忌证：大量腹腔内出血、休克子宫输卵管妊娠40右输卵管壶腹部不全流产右输卵管伞端完全流产41输卵管间质部破裂42辅助检查刮出物见绒毛：宫内妊娠刮出物未见绒毛：有助诊断异位妊娠43•与以下疾病鉴别：鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转44临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析急性阑尾炎妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超鉴别诊断45临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）鉴别诊断46如何鉴别•停经史有无•腹痛性质•阴道流血情况•是否发热•休克的有无及特点•盆腔检查情况•Hb是否下降，WBC是否升高•ß-HCG是否阳性•彩超或B超结果•后穹隆穿刺结果47•定义•病因•病理•临床表现•诊断与鉴别诊断•治疗与预防48治疗药物治疗期待治疗手术治疗化学药物治疗中药治疗保守手术根治手术开腹/腹腔镜手术49（1）疼痛轻微，生命体征稳定（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂证据（4）血β-hCG＜1000U/L且继续下降（5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及（6）无腹腔内出血（7）征得患者及家属同意注意监测、必要时改行药物或手术50•药物治疗指征（1）无药物治疗的禁忌证（2）妊娠包块未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径≤4cm（4）血β-hCG＜2000U/L（5）无明显内出血51化学药物治疗•药物治疗方案（MTX）：0.4mg/（kg·d）im×5d或50mg/m2im×1次注意监测、必要时改行手术一、输卵管妊娠52中药治疗活血、化淤、消症53手术治疗内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术开腹手术考虑因素54术式：根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出壶腹——输卵管切开取胚峡部——输卵管切开取胚输卵管节段切除55保守手术（保留输卵管）适用于有生育要求妇女方法：伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠注意持续性异位妊娠切除病变部位断端吻合切开取胚挤出妊娠物一、输卵管妊娠56持续性异位妊娠•persistentectopicpregnancyPEP•保守性手术后,残留有存活的滋养细胞继续生长,β-HCG不降或反而上升57适应证：（1）适用于无生育要求者（2）内出血并发休克者（3）输卵管间质部妊娠者一、输卵管妊娠58做好妇女保健积极预防和治疗产后及流产后感染放置宫内节育器无菌操做做好避孕措施，避免或减少人流药流次数59其他部位异位妊娠•卵巢妊娠：发病率为1∶7000～1∶50000•腹腔妊娠：发病率约1∶15000•宫颈妊娠：发病率约1∶1800060卵巢妊娠（ovarianpregnancy）临床表现类似输卵管妊娠手术治疗为主卵巢部分切除卵巢楔形切除卵巢切除术患侧附件切除术61腹腔妊娠（abdominalpregnancy）确诊后应立即剖腹取胎术前备血、抢救准备二、其他部位异位妊娠62宫颈妊娠（cervicalpregnancy）确诊后行刮宫术（可术前予MTX治疗）备血、抢救准备介入治疗宫颈注射药物口服药物宫腔镜手术治疗63子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn64国内部分文献报告•舞钢职工医院残角子宫足月妊娠1例•辽宁辽源市中心医院残角子宫足月妊娠1例6565剖宫产瘢痕部位妊娠定义：有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处临床表现：有剖宫产史，停经后有不规则阴道出血剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力cps在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭可发生致命的大量出血阴道B超：宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层治疗:住院治疗早孕，妊娠包块未破裂用MTX治疗，超声监测引导下清宫术中期妊娠，无并发症可继续妊娠，也可子宫动脉栓塞术，剖宫取胎晚期妊娠，做好备血，瘢痕处胎盘多有植入，有切除子宫可能66Thankyou