西安交大医学院三附院

一．产后出血定义产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。其中主要发生在第三产程和产后2小时内。2008-1-20西安交大三附院王亚琴二．流行病学产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。其发病率占分娩总数的2％～3％，由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。2008-1-30西安交大三附院王亚琴三．出血量的估计（一）、出血量估计方法1.主观测定法（目测法）2.客观测定法1)称重法：事先称重产包、手术包、辅料包和卫生巾等，产后再称重，前后相减所得结果的重量按血液比重1.05换算成mL数。2)容积法：量杯测量留于弯盘内的血液。3）Hb:下降1gHb，失血量约400-500ml,RBC下降100万,Hb至少下降大于3g。2008-10-30西安交大三附院王亚琴4)血污染羊水中血量的估计(用于剖宫产)：记录分娩过程中羊水和血的混合总量(负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝)，测定血液与羊水混合液中HCT含量,通过公式计算羊水中血量。公式：总羊水和血混合液量×羊水中HCT羊水中血量＝——————————×100%产前血HCT2008-1-20西安交大三附院王亚琴（二）不同出血量报道1．美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%500ml）,剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%。2008-1-30西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴62．我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398±238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3±263.2ml。（统计数据明显低于美国，主要原因是临床估计不准确）500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%。3．林建华研究剖宫产与自然分娩二组产妇出血量测定比较：（１）应用客观测定法计算两组产后出血量：剖宫产组出血量明显大于自然分娩(P0.05)（２）二组客观测定法均明显大于临床目测法(P0.05)2008-1-30西安交大三附院王亚琴四．产后出血病因子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、互为因果或相互影响。2008-10-30西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴91．子宫收缩乏力(uterineatony)是产后出血最常见的原因。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。常见因素有：2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴10(1)全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。(2)产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等,可引起子宫肌水肿或渗血，影响收缩功能。2008-1-20西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴12(3)子宫因素：①子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)；②子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等)；③子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等)。2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴13⑷药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。2．胎盘因素⑴胎盘滞留(retainedplacenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而导致产后出血。常见原因有：①膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔；②胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的胎盘嵌顿于宫腔；③胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放而出血。2008-10-30西安交大三附院王亚琴⑵胎盘粘连(placentaaccreta)或胎盘植入（placentaincreta）：胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。均可分为部分性或完全性。部分性胎盘粘连或植入表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性胎盘粘连与植入因胎盘未剥离而无出血。常见原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴16(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。3．软产道裂伤软产道裂伤后，未及时检查发现，导致产后出血。常见原因有阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差而产力过强。特殊严重损伤如子宫内翻，子宫破裂。阴道或宫颈撕裂，血肿等。2008-1-20西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴184．凝血功能障碍(coagulationdefects)任何原发或继发的凝血功能异常，均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血。五．临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克等相应症状，是产后出血的主要临床表现。2008-10-30西安交大三附院王亚琴1.阴道多量流血◎胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；◎胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；◎胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；◎胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；◎失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。2008-10-30西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴212.休克症状出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。六．诊断产后出血原因的诊断：根据阴道流血发生时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。有时产后出血原因互为因果。2008-10-30西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴23为便于记忆用五个“T”来描述。Tone（子宫张力）：多为产后出血原因，占70%。Tissue（胎盘问题）：占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。Trauma（损伤）：占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。Tumor（肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。⑴子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩出后，宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状、质硬。子宫收缩乏力时，宫底升高，子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止，可确诊为子宫收缩乏力。2008-10-30西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴25⑵胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面如有断裂血管，应想到副胎盘残留的可能。⑶软产道裂伤：疑有软产道裂伤时，应立即仔细检查软产道，注意有无宫颈裂伤、阴道裂伤及会阴裂伤。宫颈裂伤常发生在宫颈3点与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆。阴道、会阴裂伤按损伤程度分为4度：I度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。2008-10-30西安交大三附院王亚琴⑷凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时，根据病史及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。凝血功能障碍：1）凝血因子缺乏2）弥漫性血管内凝血（DIC）特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴皮肤黏膜出血，伴不同程度休克。筛查试验：血小板10万/mm3，呈进行性下降；凝血酶原时间≥15秒或超过对照3秒以上；纤维蛋白原≤150mg%；试管凝血时间6分钟或凝固后又溶解，则纤维蛋白原1-1.5g/L，30分钟不凝,则1g/L。2008-1-20西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴28（5）肿瘤如滋养细胞肿瘤、宫颈癌，子宫肌瘤等。2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴29七、产后出血的诊疗流程（见产后出血诊疗流程图）临床处理错施评价（2007，美国）处理措施证据级别A积极处理第三产程，可减少出血量和降低产后出血风险AB积极处理第三产程，并不增加胎盘滞留的风险AC缩宫素是预防产后出血的首选，因其与麦解生物碱类A或前列腺素制剂同样有效，且副作用小。D当其它缩宫药物不能预防产后出血时，可采用米索A前列醇。E米索前列醇可用于治疗产后出血，但比传统缩宫药A副作用多。F常规的外阴切开术增加了肛门括约肌撕裂和出血的风险。A2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴30产后出血处理流程图（2007，美国）积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫出血量＞500ml产后出血出血迅速：血压下降脉搏增快复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作双手按摩子宫；缩宫素滴入产道检查检查胎盘观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查、交叉合血凝血功能筛查子宫软“沼泽”样产道撕伤；子宫内翻胎盘残留血液不凝卡前列素0.25mgim米索前列醇1.00mg直肠给药甲基麦角新碱0.2mgim缝合裂伤清除＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫甲胺喋呤替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小板注入出血＞1000ml-1500ml大量出血输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压；重症监护（麻醉科、血液科、外科）宫腔真塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除八．处理原则——针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。产后出血的来源1）胎盘剥离面；2）产道破损处开放的血管。2008-10-30西安交大三附院王亚琴2008-1-20西安交大医学院三附院王亚琴32产后止血的机制：（１）子宫收缩：内源性或外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小。宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管。（２）子宫胎盘剥离面的变化：子宫收缩后使创面缩小到7-8cm。（３）凝血物质的作用。（４）子宫血液量变化。1．子宫收缩乏力加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：（１）按摩子宫：胎盘娩出后，术者一手的拇指在前、其余四指在后，在下腹部按摩并压迫宫底，挤出宫腔内积血，按摩子宫应均匀而有节律，直至宫缩恢复正常为止。若效果不佳，可选用腹部-阴道双手压迫子宫法：一手戴无菌手套伸入阴道握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手相对紧压并均匀有节律地按摩子宫，直至宫缩恢复正常为止。2008-10-30西安交大三附院王亚琴（２）应用宫缩剂缩宫素(oxytocin)10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注。必要时缩宫素10U直接行宫体注射。麦角新碱0.2～0.4mg肌注或静脉快速滴注，或加入25