肺动脉高压患者的围术期处理

肺动脉高压患者的围术期处理徐刚WHO在1973年举行了首次肺动脉高压（PAH）的国际会议，那是对于PAH尚无有效的治疗方法，原发性PAH（现定义为特发性PAH）病人的存活率不超过三年。现在PAH病人治疗方法较多，存活率也超过一倍。因此，现在有更多的病人能耐受麻醉和手术。PAH围术期的成功处理包括以下几个方面：对胜利紊乱有充分的认识、病因学的诊断、疾病严重程度的评估、麻醉手术风险和手术效果的估计、详实的麻醉计划及处理、提前出现的体循环低血压和右心衰的处理。通常情况下肺循环是低压力、低阻力系统。PAH是指静息下MPAP超过25mmHg。而PAH病人，其肺血管内皮细胞和平滑肌细胞功能改变从而引起肺血管收缩、局部血栓形成、血管增生和再塑性化。这些进程导致肺血管阻力（PVR）升高，导致右心衰、氧供不足甚至死亡。Krowka有报道在进行外科手术的病人中合并PAH的发病率和死亡率明显增高。了解PAH的病理生理对于手术的风险，于术前可获得精确评估制定的最佳手术方案、以及合理的术中和术后处理。要认识PAH的病理生理，衍生自对PVR公式的了解：PVR=（PAP-LAP）×80/CO，单位为dynes.sec.cm-5,重新排列PAP公式表明：PAP=LAP+（CO×PVR）/80。从中可以看出，增加PAP的三个因素包括：增加LAP、增加CO和增加PVR，因此PAH病人的围术期治疗需针对这三个方面加以评估。如：二狭病人，PAP增高如系单独因LAP增高，围术期处理并不复杂，但如合并PVR增高引起PAP增高，这样的二狭病人通常在二尖瓣置换术后发生严重右心衰，甚至不能脱离CPB，扩张肺血管治疗对这类病人可能是救命的。对于PAH病人，分析CO究竟是否正常，对围术期风险及预后有价值。最近的文献报道涉及PAH的类型有5大类：特发性肺动脉高压、肺静脉高压、与PAH有关的呼吸系统疾病或低氧血症、慢性血栓形成和/或栓塞性疾病、因直接影响肺血管系统的疾病。PAP上述公式可用以表示通常病因的特性，使LAP升高的病因学包括：左心衰和瓣膜性疾病（尤其是二狭和/或返流）；增加CO包括：存在心内分流的先心病人；慢性增加PVR的主要类型为肺部疾病（肺实质和/或气道）、无肺部疾患的低氧（如肺通气不足综合征、高压地区的病人）、肺动脉阻塞（如血栓栓塞）和特发性肺动脉高压。除了这些慢性PVR的病因外，导致急性PVR升高病因有：缺氧、高碳酸血症、酸中毒、交感神经兴奋性增强、内源性或外源性肺血管收缩及如儿茶酚胺、5-HT、血栓素、内皮素等。大多数围术期PAH失代偿的病人，同时存在急性PVR升高的因素，一般治疗主要围绕控制急性PVR升高。1、PAH的评价PAH的评价决定于基本的判断及疾病的严重程度。病史询问及查体应将注意力集中于肺部疾病、先心、心肌或瓣膜性心脏病、血栓栓塞性疾病、结体组织病、肝脏疾病、HIV感染、先前血管活性药物的应用，减肥药物的应用及有PAH家族史，另外还需考虑病人是否存在睡眠呼吸紊乱、PAH病因是原发还是继发。实验室检查应包括常规化学、血液学、甲状腺功能、HIV血清学检查和自身免疫方面的筛查。应进行通气-灌注肺扫描以排除慢性血栓栓塞所致的PAH，这类病人应进一步进行血管造影和血拴动脉内膜切除术。UCG检查能够测定右心室功能和右心室收缩压。肺动脉导管能够测定肺血流动力学指标及指示肺血管是否对血管扩张药有反应。应用短效的血管扩张药如吸入NO、吸入前列环素、静脉内应用前列环素或腺苷，对血管扩张药有反应的病人应考虑用CCB进行长期治疗。测定PAP、CI、RAP能够帮助预测预后。其他重要的影响预后的因素还有PAH的病因、更能状态、混合静脉血氧饱和度和右心衰等证据。2、围术期风险的评估右心室代偿性储备有限，面对右心室射血阻力的增加，右心室播出量和心输出量降低，最终导致左心室充盈减低。合并PAH的病人，麻醉和手术可能使血流动力学进一步恶化，并伴PVR额外的增加和右心室功能下降而死亡。例如PAH病人进行心脏手术，当主动脉钳夹过程中，肺血管内皮受损增加致使内源性肺血管收缩增加和内源性血管扩张减少，从而RV心肌保护不充分而不能撤去体外循环。合并PAH病人麻醉手术的发病率和死亡率明显增加。如合并艾森曼格综合征（右向左分流的房缺或室缺）进行剖宫产的病人死亡率高达70%；肝移植手术病人死亡率增加与PAH的严重程度相关，当PAP平均超过50mmHg时死亡率可高达100%。原发性PAH似乎较继发性PAH危险性更高。合并PAH病人能否存活通过评估CO、RAP和PVR增加后RV的代偿能力相关。围术期风险也与外科手术有关，当术中快速出血时可导致致死性低血压，因需要静脉回流代偿RV前负荷增加。大手术还可能引起全身炎性反应综合征（SIRS）是PAH恶化。最后，有些手术对PAH病人也可形成一种特殊风险，如肺空气栓塞、脂肪栓塞及关节置换术中骨水泥的应用等。PAH病人手术和麻醉的主要并发症为进展性或急性PAP升高引起的急性右心衰。在高风险病人，如围术期产生右心衰，术前试用肺血管扩张剂可以为预后提供额外的信息和指导治疗，这种方法用以评估合并PAH进行心脏移植的病人。吸入血管扩张剂如NO或前列环素具有快速扩张血管作用而无全身血管扩张作用。术前评估风险较大，经过最佳治疗后仍不能接受手术的病人则需考虑进行心-肺移植或长期前列环素（或相当药物）治疗以降低PAP到可接受手术的水平。有几位学者和学会已经制定了PAH诊疗指南。总的来说，口服CCB可用以测试有阳性急性血管反应的病人，内皮拮抗剂和PGE5抑制剂有用于既无急性血管反应或CCB治疗失败的病人。特殊制剂的选择主要基于病人的功能状态，联合治疗已日趋增多。3、麻醉和手术准备合并PAH病人的麻醉和手术前需进行ECG、胸片、动脉血气和UCG检查，对于有明显右心功能不全的病人术前还需再评估手术的需要性。术前给予所用降低PAH的措施，如吸氧、支气管扩张剂、抗生素及激素，给予有阻塞性肺部疾病和心脏病病人血管扩张剂和正性肌力药。长期接受PAH治疗的病人，所有治疗需延续到整个围术期，特别是长期输注前列换色或其类似药物的病人，用药需贯穿整个围术期，低血压的处理应用升压药而不是输液。4、麻醉处理合并PAH行非心脏手术病人的麻醉处理存在不同意见，大多数报道是有关成人产科和小儿先心的麻醉处理。对于这类病人的麻醉处理，大多数学者同意操作特殊麻醉技术与选择麻醉技术同样重要。在没有明确证据的情况下，麻醉医生需要把处理焦点放在血流动力学上。5、生理学考虑和目标对于合并PAH病人，需在构成这类病人病理生理学的基础上指定麻醉计划：PAH病人主要异常在于PVR的升高，使右心室后负荷增加，因而右心室做工增加、右心室输出量下降（左心室输出量也降低）。根据这些病理生理改变，主要的麻醉考虑包括：1）前负荷：在面对右心室后负荷增加的情况下，维持前负荷正常或稍高的水平对维持心输出量是主要的。2）全身血管阻力（SVR）：正常血流动力学状态，左心室后负荷主要取决于SVR（因其影响CO），而PAH病人的CO受右心室功能的限制，因而不依赖于SVR。为了避免全身低血压，必须维持SVR在正常到较高的范围。3）心肌收缩性：面对右心室后负荷增加的情况下，维持心肌收缩性正常或较高的水平对维持CO是必不可少的。4）心率和心律：窦性心律对保证肥大右心室搏出量提供足够的充盈是很重要的，因为心室后负荷限制了它的搏出量，因此应避免心动过速。同样也应避免心动过缓，而PAH病人迷走张力通常较高。5）避免心肌缺血：PAH病人因为心肌氧供需不平衡，存在较常见的右室内膜下心肌缺血，必须避免全身性低血压和过分增加前负荷、心肌收缩性及心率过快。6）PVR：PAH病人，PVR是影响右心室后负荷和CO的主要因素。因而必须避免PVR增高，并可能需要降低PVR的治疗。7）避免低血压：全身低血压降低了右心室冠状动脉血流灌注和室间隔对右心室射血的影响而加速右心衰。6、围术期监测在麻醉期间必须进行严密监测，及时发现增加PVR的原因和并发症。置入肺动脉导管可以持续监测血压和进行血气分析。前负荷的监测，需要了解PAH改变了的生理学。在无PAH时，CO取决于左心室功能，而测量肺动脉嵌压（PAOP）反应左心室前负荷。然而在严重PAH病人，CO受右心室功能限制，因而与其相关的监测指标为RAP或CVP。因此严重PAH病人，输入容量应该根据CVP而非PAOP的指导。实际上，容量过多输入可能加重右心衰，导致血流动力学进一步恶化。在中度PAH病人，CO随左心室和右心室的功能状态而变。在这种情况下同时监测CVP和PAOP，并观察对输入容量的反应来估计前负荷是最好的方法。术中经食道超声心动图（TEE）能够持续评估左、右心室的充盈和功能。肺动脉导管可以测量CVP、PAOP、PAP、CO、PVR和SVR。这些数据可以指导全身低血压的治疗。通过肺动脉血氧（或中心静脉血氧）定量可以持续评估CO是否足够。然而值得注意的是合并PAH病人置入肺动脉导管风险的增加可能引起心律失常和肺动脉破裂、静脉空气栓塞或形成血栓栓塞有关的高死亡率。如果PAH伴有解剖上的分流，热稀释法测CO可能导致错误。因此对每个病人必须权衡肺动脉导管的利弊。有心内分流的病人通常不适应做肺动脉导管，因为导管误导的风险以及比单独测定CVP好不了多少。7、麻醉选择许多麻醉方法都曾成功应用于合并PAH的个别病人。因合并PAH病人全身麻醉风险较大，在适当的情况下应考虑应用周围神经阻滞。区域神经阻滞（SA或EA）可降低SVR，当合并PAH病人CO是固定的，因此可能产生全身性低血压，故而许多病人SA是禁忌的。EA曾成功用于选择的病例，特别是阻滞平面有线的，如产科麻醉，因为EA起效较慢、注意阻滞范围，可以较早发现血流动力学异常并予以纠正。胸部EA本身对血流动力学影响较小，但必须缓慢给药以免发生心动过缓。区域阻滞时应避免过度镇静引起SVR下降和呼吸抑制。鞘内或硬膜外给予麻醉性镇痛药与术后或分娩过程中可提供卓越的镇痛作用而不产生交感神经阻滞。GA仍是大多数合并PAH病人手术麻醉的主要选择。异氟烷、七氟烷和地氟烷具有肺血管扩张作用，但可降低心肌收缩力和SVR，可能导致全身性低血压。一般而言，尚有足够心肺功能储备的PAH病人能够耐受吸入麻醉剂而没有问题。麻醉性镇痛药合用N2O对SVR影响较小，但可能引起低氧和降低心肌收缩力，另外合并PAH病人N2O可能升高PVR。对于短小但刺激较强的手术病人如支气管镜检查，瑞芬太尼可以提供短效的镇痛作用。在代偿差的病人，大剂量麻醉性镇痛药合并吸氧技术可以维持前负荷、SVR和心肌收缩力而不增加PVR。另外吸入纯氧也可产生肺血管扩张作用。右美托咪定仅仅作为全身麻醉与区域阻滞的辅助药而对PVR并没有直接作用。麻醉诱导是一不稳定时期，在此期间，合并PAH病人倾向于产生全身性低血压和心血管虚脱。以动脉导管持续监测血压于诱导前更适应，依托咪酯辅以芬太尼能够维持全身血流动力学稳定而不影响PVR。相比之下，硫喷妥钠和异丙酚可能降低SVR、静脉回流和心肌收缩力。氯胺酮能够维持全身血流动力学稳定，但问题是可能升高PVR。有研究提示维持适当通气，氯胺酮很少或不增加PVR，而且任何PVR增加也小于SVR。通气管理对PVR可能也有影响。肺泡低氧产生肺血管收缩，而吸入高浓度氧气可能使肺血管扩张。高碳酸血症是很强的肺血管收缩剂，而低碳酸血症使肺血管扩张。过度通气降低各种刺激引起的PAH反应。PVR依赖于肺功能性残气量（FRC），当FRC从正常值升高或降低，PVR都增加。全身麻醉过程中FRC下降，不过这种下降通过PEEP将升高FRC，从而减少PVR下降，然而过高的PEEP将增加FRC超过最大值从而增加PVR。潮气量对PVR的影响同样呈现双峰影响。低潮气量，肺泡低氧和高碳酸血症可能产生从而增加PVR；在高潮气量时肺容量间歇性超过FRC正常值，导致肺泡血管受压从而PVR增加。因而，合并PAH病人的通气应该用高浓度氧气，中等潮气量，足够的频率达到低碳酸血症和低水平的PEEP（5-10cmH2O）。麻醉急诊