CRP与PCT的比较

C-反应蛋白概述1930年由Tillet和Francis发现一些急性病人的血清可与肺炎链球菌的荚膜C—多糖，发生反应1941年，Avery等先后证实这是一种在急性感染时出现，能与C—多糖反应的物质，是一种蛋白质，称为C-反应蛋白（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质）结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）CRP的合成及分布：合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。在肝细胞内持续合成,分泌至各种体液中。分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。CRP的动力学分子量约为115KD在感染发生后4~6h开始升高，增加1倍/8h36-50h达到高峰，比正常值可高100-1000%CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短(4～7h)，炎症消除后急速下降，3-7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP正常值成人和儿童：0-10mg.健康人：90%＜3mg/L，99%＜10mg/L，由细菌感染或创伤引起的急性炎症＞10mg/L。新生儿或脐带血：≤0.6mg/L；出生后第4天至1个月婴儿：≤1.6mg/L；分娩时妇女：≤47mg/L。临床应用常规CRP及超敏CRP的区别鉴别细菌或病毒感染感染监控抗生素疗效的动态观察在各学科的作用常规CRP与超敏CRP(hsCRP)•“C反应蛋白（CPR）”最低检测低限3-10mg/L，不能检测低浓度•通常把范围在0-3mg/L范围内的“C反应蛋白”称为“超敏C反应蛋白（hsCRP）”。常规CRP、hsCRP的区别•两者检测血中相同的物质•（仅是检测方法和范围的差异）•超敏CRP提高心血管病风险性预测的准确度•现有研究证实，未被细菌感染的健康人，体内CRP的低浓度值与动脉血栓危险性相关。•超敏CRP被认为是心血管疾病危险评估的“金标准”CRP的临床应用1.鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高CRP的临床应用2.CRP用于感染监控组织损伤、手术、器官移植等CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，术后若无并发症，CRP在5－7天恢复正常，如术后5－7天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑合并感染,并配合治疗作随访监测，当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义。1根据CRP水平的变化决定抗炎药物的剂量2对抗菌治疗有良好反应的患者，其CRP值的下降非常迅速，持续升高的CRP值一般预示治疗无效，应当更换治疗方法3CRP下降至正常时，中断抗生素治疗对抗生素治疗患者，在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次3.用于抗生素疗效的动态观察CRP的临床应用CRP的临床应用4.CRP与外科手术：所有类型的手术都引起炎症，急性相反应粗略地与组织损伤程度成比例。无并发症的病例中，CRP约在6h达10mg/L，到48h高峰时极少超过150mg/L，7d左右下降至基线。术后并发症，如感染、组织坏死、血肿和血栓，根据发生的时间，48h后CRP将保持升高或导致继发性的升高。在许多病例中，CRP的升高早24h以上领先于复杂的病理学临床诊断。有感染风险的患者应该通过每天测定CRP来监测。这种情况下，单一的数值几乎没有价值。而一系列监测是有必要的。美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100mg/LAdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病预防筛选指标CRP的临床应用5.心血管疾病现认为：正常人的hsCRP应≤1mg/L；若多次测试hsCRP≥2-3mg/L，这是炎症持续存在的信号，提示存在动脉粥样硬化危险。基本浓度2.1mg/L,相当于(1)初发心梗危险度增加2.9倍；(2)发生缺血性中风危险度增加1.9倍；(3)发生严重外周动脉血管性疾病危险度增加4.1倍。CRP的临床应用CRP在儿科的应用在儿科感染疾病时，新生儿的CRP参考值通常CRP＜1-2mg/L；若CRP2mg/L，提示可能有败血症的存在，因为新生儿的细菌感染发展很快，没有足够时间产生大量CRP。如不是新生儿，10mg/L(应用于感染疾病时的分界值)病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染25mg/L细菌感染检测指标下降--治疗有效,病情好转上呼吸道感染时的CRP变化正常人普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎5.CRP在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用下呼吸道感染时的CRP变化病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎5.CRP在呼吸道感染中的变化CRP的临床应用6.脑膜炎细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查，因为它可以用来区别细菌或病毒感染，敏感性为96%，CRP20mg/L提示病毒性脑膜炎。CRP的临床应用7.尿路感染•CRP在区分一般的下尿道感染（膀胱炎）及较严重的上尿道感染（肾盂肾炎）时，是一个可靠的实验室指标。•CRP大于100mg/L提示肾盂肾炎无症状膀胱炎有症状膀胱炎无症状肾盂肾炎有症状肾盂肾炎CRP的临床应用CRP的临床应用8.用于自身免疫性疾病免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、多肌炎、混合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，CRP轻度升高或不升高。SLE患者CRP显著升高强烈提示并发了细菌感染，而与病情活动程度无关。类风湿关节炎患者CRP水平与疾病的严重程度、关节的咬合程度及受累关节数相关。CRP的临床应用9.用于器官移植•早期排异反应：器官移植后，CRP是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后开始下降，如CRP浓度不降，可怀疑存在早期排异反应。•CRP基础浓度：推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考。CRP(+)WBC(-)是细菌感染1、CRP比WBC敏感，细菌感染后，WBC升高较慢2、WBC参考范围偏大，基础水平较低的患者，检测WBC易出现假阴性3、某些药物的副作用可导致WBC减少4、粒细胞缺乏CRP(-)WBC(+)是细菌感染1、感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP2、肝脏严重受损CRP(-)WBC(+)不是细菌感染1、WBC受影响因素较多，如剧烈运动、妊娠期等会出现生理性增高；2、是病毒感染，WBC真阳性CRP与白细胞结果不符原因分析CRP小结CRP的检测已被广泛应用于临床；作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，在炎症反应、病情检测、抗生素应用及自身免疫系统疾病和心脑血管疾病等疾病诊疗过程中的作用会不断升高；CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测测定CRP，可指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素但CRP是非特异性指标，在临床实际工作中要注意结合病史、症状、体征和其他辅助检查结果，综合分析病情。一、PCT概述•降钙素原(procalcitonin,PCT)是无激素活性的降钙素(calcitonin,CT)的前肽物质•由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为13000。•半衰期为25～30h,在体内、外稳定性很好。•血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降。•在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高。•PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。•不受机体免疫抑制状态的影响。•正常情况下•病理情况下•灭活：特定的蛋白酶降解。经肾排出很少，肾衰患者血浆PCT并无明显升高甲状腺的髓质细胞分泌，不进入周围循环血,在体内很稳定,不会降解为降钙素。在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/ml异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等进入周围循环血,在体内很稳定,降解为降钙素正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-α）本文中ng/ml==μg/L二、降钙素原的生成三、PCT的体内过程•局部/系统性细菌感染/组织创伤可诱导PCT产生，病毒感染、自身免疫性疾病则否。•健康志愿者静脉注射小剂量LPS后•2h血浆中可检测到PCT,•6～8hPCT含量快速升高,•12～48h达到并维持峰值,•2～3d后恢复正常PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS和MODS升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染轻度升高四、引起PCT值上升的因素参考值（ng/ml）说明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05≤PCT≤0.5轻度局部细菌感染/细菌感染早期0.5＜PCT≤2很大可能为全身细菌感染，或继发于细菌之上的真菌感染。但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。2＜PCT＜10全身感染PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml五、PCT的参考值PCT的临床意义1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后•PCT0.5ng/ml不可能是脓毒症•PCT≥0.5ng/ml极可能是脓毒症•PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克•脓毒症：PCT浓度升高时预后不良•MODS：PCT浓度持续升高提示预后不良•感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患者≥2ng/mL）2，细菌感染严重程度判断3.鉴别全身性细菌感染与病毒感染后者＜0.5ng/ml4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病后者＜0.5ng/mL5.PCT与真菌感染念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏曲霉菌PCT会延迟上升大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律72小时以内，PCT血清浓度会明显上升72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。6.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断参考值（n