CRRT-抗凝

CRRT抗凝为什么抗凝？延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）为什么抗凝？延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）持续肾脏替代治疗管路寿命满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间18–30hr持续肾脏替代治疗的影响因素血管通路位置中心静脉导管:口径,管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果为什么抗凝？延长管路、滤器使用寿命减少管路凝血导致的血液成分的丢失（红细胞、凝血因子）低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维HofbauerR,MoserD,FrassM,etal.Effectofanticoagulationonbloodmembraneinteractionsduringhemodialysis.KidneyInt持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用抗凝需谨慎持续肾脏替代的预冲通常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水对管路进行预冲洗。用2000IU/L、10000IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响为防止管路凝血和延长滤器寿命，常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]2010-----ICU中血液净化的应用指南国内文献报告的抗凝方法抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)抗凝方法抗凝方法局部抗凝普通肝素+鱼精蛋白枸橼酸抗凝全身抗凝低分子肝素普通肝素无抗凝持续肾脏替代的抗凝选择基础疾病：凝血功能、肝肾功能现有抗凝措施临床经验经济因素肝素抗凝CRRT时的肝素抗凝一般首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注每4～6h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。APTT24-42s2010-----ICU中血液净化的应用指南CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危险较大5010–2060250危险较小15–255–1045160–180无危险性102.5–530120肝素作用1、抗凝血：肝素（1）增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生。3、具有调血脂的作用。4、可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。肝素不良反应主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等，肝素诱导的血小板减少症是一种药物诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。肝素不良反应药物所致的血小板减少症主要分为两型:Ⅰ型：较常见，一般在应用5d内发生，血小板下降较轻，为一过性，可自行恢复。不发生血栓形成，非免疫性；骨髓被药物毒性作用抑制所致Ⅱ型：迟发性免疫介导的综合征，应用肝素5-15d后发病，引起严重血小板减少，伴发血栓形成，是严重并发症发病的中心环节是血小板膜受体异常结合，引起大量血小板激活、聚集，血小板数量下降，呈高凝状态，而非出血。一般出现在使用肝素5-10天后，若近三月有肝素治疗史，也可迅速发生血小板减少。肝素不良反应肝素相关血小板减少症:普通肝素＞低分子肝素＞磺达肝素女性＞男性牛提取物＞猪提取物静脉应用＞皮下应用黑人＞白人病情重、高龄外科术后＞内科＞妊娠妇女肝素抗凝的优缺点普通肝素的分子量在5～30ku，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险，且ATⅢ缺乏的患者不适用（低蛋白血症）肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠肝素：鱼精蛋白100U：0.7---1mg？肝素：鱼精蛋白100U：1mg肝素抗凝的优缺点优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗缺点出血危险需监测APTT或ACT，且APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏(HIT)肝素局部抗凝有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s2010-----ICU中血液净化的应用指南低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为4～6ku,主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。2010-----ICU中血液净化的应用指南低分子肝素抗凝2010-----ICU中血液净化的应用指南低分子肝素抗凝2010-----ICU中血液净化的应用指南LMWH抗凝方法首剂量15-20IU/kg，维持量5-10IU/（kg·h）LMWH抗凝监测不用监测APTT，应监测抗fⅩa活性控制抗fⅩa活性在0.3-0.6IU/ml可达到理想的抗凝效果，且无出血危险。抗fⅩa活性超过0.45-0.8IU/ml则可能出现出血并发症。抗fⅩa活性检测在临床无法常规进行。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素。半衰期长（CRRT结束后抗凝效果可长达4h）不同厂家量效关系差别较大低分子肝素分子量小，可以被血液滤过清除出血风险较低，但长期低分子肝素抗凝还是有风险的；可出现消化道、呼吸道的出血对于高凝患者；重症胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素的抗凝效果欠佳，可换用肝素抗凝；不能或仅能部分被肝素中和低分子肝素抗凝HIT发生率较低更强的抗fⅩa活性更稳定的药代动力学更稳定的抗凝效果（对合并低蛋白血症患者）更少的出血几率不用监测APTT低分子肝素抗凝无肝素抗凝模式：前稀释，血流量200-300ml肝素预冲管路；冲洗回路，30-60min，每次100-200ml冲洗液：生理盐水，断开动脉端血流无肝素抗凝优势出血风险低，特别适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群无肝素抗凝劣势滤器寿命短血液丢失量大超滤不能达标（管路冲洗）治疗时间不能达标护士工作量大反复冲洗管路增加感染几率导致大量凝血因子消耗无肝素抗凝优势出血风险低？无肝素抗凝适用于对合并出血或存在出血风险的高危人群？枸橼酸局部抗凝枸橼酸理化特性别名：柠檬酸三钠分子式：C6H5Na3O7.2H2O；分子量：294.10物理特性：一种弱酸强碱盐，且易溶于水，难溶于乙醇，PH值约为8具有金属离子络合能力，对钙、镁、铁具有良好络合能力。枸橼酸代谢枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质碳酸氢根三羧酸循环(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)枸橼酸代谢(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示Rheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I)600ml/袋广州华南医疗用品有限公司成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000mlRheater枸橼酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血滤机常规预冲肝素盐水枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情,设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=（1.2-1.5）xBFR(ml/min)例如BFR=120ml/minACD-A泵速=144–180ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8–11.0ml/hr(枸橼酸泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案:抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr枸橼酸局部抗凝方案优势劣势不宜出血操作复杂抗凝效果稳定持久代谢性碱中毒滤器管路寿命长高钠血症增加滤器生物相容性存在枸橼酸蓄积风险抗凝监测方便费用较高用法：4%枸橼酸钠110-190ml/h监测方式：滤器后血钙0.25-0.35mol/L枸橼酸抗凝相对禁忌症肝功能衰竭（TB＞6mol/L）不可逆的低血压＜90/60mmHg不可逆的低氧血症＜60mmHg枸橼酸抗凝注意事项1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠；10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙外周血游离钙反应安全性，滤器后后游离钙反应有效性抗凝效果欠佳时可降低血流速或增加枸橼酸用量对PT/APTT无影响，ACT可明显延长外周血游离钙＞2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考新型简易含钙置换液枸橼酸抗凝R枸橼酸VNaHCO3含钙置换液1、使用商品化置换液2、不需要维持性钙剂输注3、简化输注装置，提高上机效率新型简易含钙置换液枸橼酸抗凝滤器后游离钙外周血游离钙血流速度调整枸橼酸速度调整碳酸氢钠速度调整0.61.0-1.2减