CRRT儿科应用与管理,20120606,陆国平

连续血液净化技术在儿童危重症的应用复旦大学附属儿科医院重症医学科陆国平概念模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能近年被认为是急救医学治疗最重要进展•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量(大小)Inflammatorymedia溶质清除主要机制弥散对流吸附500500050000•调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,•清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器清除率、分子大小、液体流速分子大小置换液流速清除能力分子大小置换液流速透析液流速清除能力小2000ml/hr低小1000ml/hr2000ml/hr高中大2000ml/hr中中大1000ml/hr2000ml/hr低小5000ml/hr低小2000ml/hr1000ml/hr中CVVH中大5000ml/hr高CVVHDF中大2000ml/hr1000ml/hr中CRRT优点血液动力学稳定溶质清除率高有利于ARF恢复生物相容性好清除炎症介质提供充分营养支持维持水、电解质平衡•缓慢、温和•连续进行清除大量废物与水分•血液动力学不稳定、婴幼儿耐受危重病症救治赢得机会和时间CBP儿童临床应用（以下所指儿童均强调婴幼儿）CBP治疗目标控制氮质血症纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，降低并发症降低全身炎症反应综合征提供营养和液体治疗通道缓慢连续超滤SCU/SCUF连续静静脉血液滤过CVVH/HVHF连续静静脉血液透析CVVHD连续静静脉血液透析滤过CVVHDF血浆置换TPE血液灌流技术PA/HP人工肝CRRT+TPE+HP+PAHighcutoff/highflux/hybridCRRT儿童可开展CRRT技术儿童尚不能开展的CRRT技术连续高通量血液透析CHFD连续性血浆滤过吸附CPFA双重血浆滤过交换DFPP血浆吸附PA人工肝胆红素吸附、PA模式选择CVVHD：单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒CVVHDF、HVHF：存在高分解代谢、MODS伴肾功能衰竭需同时清除体内小分子和大分子CVVH、HVHF、CVVHDF、CHFD和CPFA：SIRS如脓毒症、心肺复苏术后、严重复合伤TPE：中毒、严重SIRS、人工肝该技术在儿童PICU属于新兴技术部分单位仍然认为需要肾脏科完成设备采购困难设备和耗材在国内的供应严重受限在新生儿开展的担忧和经验不足影响国内儿童开展的主要因素膜面积不超过患儿体表面积，膜面积：◦0.1m23kg(新生儿)◦0.2-0.3m220kg◦0.4-0.6m220kg儿童滤器容积/面积儿童滤器/管路体外总容量金宝（Kit）PRISMA-PAN费森尤斯Fresenius聚砜膜(+40ml管路)可乐丽/旭化成型号M100M60M10AVpedAV400sAV600sPE-02KPE-89PEPE-05HF400容量ml120906070100100549972适合15kg以上5kg以上新生儿新生儿5kg以上15kg以上新生儿5kg以上5kg以上备注有膜有膜无膜有膜有膜有膜CRRT危重症儿童适应征-肾脏急性肾衰：◦血液动力学不稳定(如心脏手术后)◦容量负荷过重◦脑水肿◦高分解代谢（BUN25mg/dl.d）◦酸中毒◦MSOF◦肝移植后RIFLE：II期以上危重症儿童适应征-肾脏危重症儿童指征（时机）BockKR.CurrOpinPediatr.2005.17(3):368–371非阻塞性少尿(200ml/12h)或无尿；严重酸中毒(pH7.10)；氮质血症(尿素氮30mmol／L)；高钾血症([K+]6.5mmol／L)；尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累；无法控制的高热(t39.5℃)，进展性无法控制的钠失衡；利尿无效的明显脏器水肿；药物过量；凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。文献报道在AKI1期或2期即行CRRT可改善预后，而在AKI3期则对改善预后帮助不大。RIFLE标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应用《中华医学杂志》20092012年3月发布KDIGO（KidneyDiseaseImproveGlobeOutcome）急性肾损伤临床实用指南（ClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury）推荐在RIFLE损伤阶段或AKIN2期开始CRRT治疗。KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury.KidneyInternationalSupplements,2012肾科时机—AKI目前公认的指征包括：严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向；高钾血症([K+]≥6.5mmol／L)；血尿素氮28.6mmol／L或血清肌酐＞530umol／L；严重酸中毒(HCO3＜12mmol/l或pH7.10)；无尿12小时以上；但对AKI患者行肾脏替代治疗最佳时机尚无统一标准肾科时机—AKI血液透析（HD）2009年在HD方面引人注目的进展是，采用高截量滤器行HD（HCO-HD）治疗骨髓瘤相关AKI。小规模研究显示，HCO-HD可显著降低患者血清游离轻链水平，促使肾功能恢复（73.6%），改善患者预后。采用双滤器串联，利用强制内超滤进行HD可显著增加对流清除量，降低血清β2微球蛋白水平。其效果与联机血液透析滤过（HDF）相当，且无需专门联机HDF机器，值得在发展中国家推广肾科时机—AKICVVHDCVVHDF：合并AKI，高分解代谢，急进型IHD/SLED/HCO采用模式危重症儿童适应征-非肾脏非肾科适应征ARDS急性坏死性胰腺炎药物或毒物中毒肝衰竭挤压综合征心力衰竭/容量负荷过多•败血症/全身炎症反应综合症/败血性休克•心源性休克•心肺旁路手术后•器官移植•MODS•严重烧伤肺水肿心肺旁路术后慢性心衰严重心衰心肌抑制因子心脏科急性坏死性胰腺炎:CRRT+外科(4例)严重创伤严重腹膜炎严重烧伤外科对流去除炎症介质、心肌抑制因子吸附清除内毒素、IL－10调整促炎-抑炎平衡CBP的优点对炎症介质等的去除存在争论，但是一致认为改善脏器功能，提高生存率SIRS/MODS脓毒症（见脓毒症PPT）脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008◦血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2D）严重脓毒症的病死率仍居高不下脓毒症的CRRT时机脓毒症或严重脓毒症何时开始CRRT无明确界定国际拯救脓毒症指南：血流动力学不稳定参照透析指征：即出现肾脏损伤、容量过负荷、严重代酸、高钾血症及内毒素血症SepticAKI目前国际上普遍认同的是CRRT对SepticAKI的治疗作用,几乎一致的观念是脓毒性AKI时，在RIFLE的损伤（injury）阶段或AKIN2期就开始CRRT治疗。AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CritCare2007脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择。中国血液净化，2009脓毒症的CRRT时机容量负荷过重：严重脓毒症患儿液体复苏后，不能通过自身排尿机制保持随后机体的液体平衡，液体超负荷超过10%。液体超负荷(%)=(液体入量−液体出量)/(入住PICU时体重)×100%。有威胁生命的水、电解质、酸碱失衡。如果患者的病情，或者实验室检查数值（不仅仅是血尿素氮、肌酐）可由CRRT治疗后改善，应放宽临床应用适应症。脓毒症的CRRT时机目前公认时机：脓毒症出现一个或一个以上器官功能衰竭即应进行，甚至在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CRRT治疗。脓毒症的CRRT时机重症急性胰腺炎（SAP）AP发生后可诱导机体产生各种促炎细胞因子和炎症介质,细胞因子的浓度与并发症的发生密切相关。CRRT主要用于解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应,从而阻止病情的发展，早期治疗比晚期治疗效果好。连续性血液净化在重症急性胰腺炎中的应用肾脏病与透析肾移植杂志2003AP多见于青壮年,儿童较少见，但由于在早期即可出现多脏器功能衰竭,因此病死率高持续血液净化在小儿SAP的应用报道不多有早期开展CRRT成功抢救小儿SAP的文献报道小儿重症急性胰腺炎的治疗。临床儿科杂志2007重症急性胰腺炎（SAP）ARDS大多是由SIRS发展而来,对炎症反应的失控是形成SIRS的重要机制。在疾病初期,及时清除循环中炎性介质,阻断炎症反应失控的恶性循环,是提高ARDS救治成功率的关键。回顾文献对严重创伤、严重肺部感染、脓毒症、SAP等各种原因导致的ARDS，均认为CRRT可改善患者的氧合状态，稳定内环境，且对血流动力学无明显影响。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）CRRT在ARDS中的作用•清除炎性介质，减轻其对肺组织细胞的损伤。•清除血管外肺水,纠正肺间质水肿和肺泡内水肿，改善气体交换和组织氧供•体外循环所致的低体温可以减少氧耗、减少CO2的产生•肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循环。成人：Applicationofcontinuousveno-venoushemofiltrationinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.ZhonghuaYiXueZaZhi.2008儿童：Continuousbloodpurificationinthetreatmentofpediatricsepticshock.ZhonghuaErKeZaZhi.2006动物实验：连续性血液透析滤过治疗对急性肺损伤幼猪凝血功能的影响。临床儿科杂志2008急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要脏器复合外伤引起：AKIARDS血液滤过对严重创伤后并发急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响《中国急救医学》2002SAP高容量连续性血液滤过治疗外伤后急性坏死型胰腺炎并发多脏器衰竭《中国血液净化》2002MODS等在临床均有应用CRRT进行治疗，且疗效肯定的文献报道严重复合伤1.有引发急性肾衰竭的危险因素：低血压时间大于1.5h、使用过血管收缩药；2.合并AKIII期/挤压综合征3.创伤性重症胰腺炎、重症坏死性胰腺炎4.合并ARDS5.急性多器官功能障碍综合征（MODS）严重复合伤缺血再灌注损伤，大量炎症因子释放、SIRS、MODS。CRRT能快速清除炎症因子，且无明显血流动力学副作用能控制体温：亚体温、复温。治疗过程中肝素等抗凝剂的使用，对缺血再灌注后的DIC过程有帮助。国外有心跳骤停，复苏后予CRRT辅助治疗的病例报道，患者在3小时内回复意识，且无严重并发症。Continuousrenalreplaceme