CRRT剂量

CRRT治疗剂量-----怎样理解和把握？1.超过70%的脓毒症AKI患者需要CRRT治疗，但其死亡率仍高达57%-80%，AKI是危重症患者的一个独立的死亡危险因素。JAMA,2005,294(7):813-818背景2.5%-6%的ICU患者会发生AKI。脓毒症为AKI主要的发病因素，所占比例达到了47.5%，死亡率达到70%以上。Anaesthesia,2005,60(9):903-914认识还非常有限：何时开始肾替代治疗?何时终止?治疗模式的选择?治疗剂量的选择?标记物的选择?滤器的选择?最佳的治疗剂量始终困扰着我们。1、应用现状2、高剂量VS低剂量3、怎样理解剂量4、计算1、应用现状研究背景中提到：ARF的定义、治疗措施在近年得到迅速发展，然而，“怎样给病人最佳的治疗？RRT应选择怎样的治疗方式？”是我们每天都要面对的问题。通过问卷调查的形式进行研究，包括人口统计学问题，ARF定义，RRT实际应用、当前进展、不同模式下存在的问题等。共有560受试者参与了调查。200多种ARF的定义，多达90个上机标准。其中少尿和RIFLE标准应用最多。RRT治疗模式：选择CRRT最多，占91%。60%的重症医生和40%的肾病医生对处方治疗剂量并不确定（p=0.002）。当以BUN或Cr的清除作为治疗目标时，最常选择的剂量为35ml/kg/h，对于脓毒症患者，选择剂量多为2-3L/h。结论强调：RIFLE标准使人们对肾衰的定义有了一个统一的认识。然而，RRT治疗剂量标准的缺失，应当引起我们足够的重视。SEPSIS标准Sepsis已明确的感染，并伴有下列两项或以上征象：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min，或PaCO232mmHg；白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或杆状核细胞＞10%SeveresepsisSepsis及由此所致的器官功能障碍、灌注不足或低血压。SepticshockSepsis及充分液体复苏后仍难以纠正的低血压，并伴有灌注异常的表现，如乳酸酸中毒，少尿，急性意识改变等。分级Scr或GFR尿量危险（Risk）Scr上升至或超过原来的1.5倍＜0.5ml/kg/h或GFR下降＞25%＞6小时损伤(Injury)Scr上升或超过原来的2倍＜0.5ml/kg/h或GFR下降＞50%＞12小时衰竭(Failure)Scr上升或超过原来的3倍＜0.3ml/kg/h或GFR下降＞75%＞24小时或Scr≥4mg/dl，或无尿＞12小时急性增加≥0.5mg/dl肾功能丧失(Loss)持续肾衰竭＞4周终末期肾病(ESRD)持续肾衰竭＞3月AKIRIFLE分级诊断标准2005年AKIN（AcuteKidneyInjuryNetwork）于荷兰阿姆斯特丹举行首次讨论会，制定了急性肾损害共识。急性肾衰竭分级AKIN修订的RIFLE分级CBP的概念CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、血浆置换等。CBP的命名连续性静静脉血液滤过CVVH*连续性静静脉血液透析CVVHD*连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF*高容量血液滤过HVHF*静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附CPFA血浆置换PE☆CBP的溶质清除机制对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理溶质的清除半透膜超滤液血液对流作用的原理增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)适当加用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.∆PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理逆流血液透析液半透膜弥散作用的原理溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积肾脏替代治疗的原理机制清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子CBP几种常用方式的比较方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHD弥散为主透析液小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换为驱动力液成分）CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力置换液CVVHD+CVVH血液灌流吸附？CBP的血管通路置管部位优点缺点股静脉操作简单活动受限、留置时间短致命性并发症少锁骨下静脉舒适、易固定置管技术要求高、易发生致命性并发留置时间长症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长不易固定、舒适感差中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见CBP的抗凝技术目的防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性，以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。CBP几种常用的抗凝方法比较首剂维持剂量监测优点缺点肝素10~25U/kg3~15U/(kg.h)APTT延长50%简便出血倾向ACT延长50%价廉PLT减少低分子10~20U/kg5~10U/(kg.h)Xa因子浓度维持出血危监测困难肝素于0.3~0.6U/ml险小价格昂贵局部枸0.007mmol/(kg.min)ACT90~120秒无出血复杂、需橼酸（4%枸橼酸钠）Ca2+浓度滤器寿命↑监测Ca2+CBP的抗凝技术（肝素）常规肝素抗凝法：首剂量1000U~3000U，经动脉管路，以后持续注入5~15U/(kg.h)，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂15~25U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)，APTT比正常值延长15秒CBP的抗凝技术（肝素）出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂5~10U/kg，继续持续泵入7~10U/(kg.h)APTT达到正常值凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素CBP的抗凝技术（肝素）无抗凝剂CBP方法：首先将5000U~20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.5~1h冲一次，每次50~100ml使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。血浆置换的不良反应过敏和变态反应：可预防性使用激素及抗组胺药物低血压：与置换液不足及血管活性药物的清除有关病毒感染出血倾向：使用白蛋白溶液置换1倍总血浆量，可使凝血时间延长30%，部分凝血时间延长1倍，在置换后4小时内恢复正常低钙血症：枸橼酸抗凝时更明显2、高剂量VS低剂量支持：2000年，Ronco的研究提出增加治疗剂量可降低重症AKI患者的死亡率，三个治疗剂量组(20、35、45ml/kg/h)，其15天死亡率分别为59%、43%、42%。2006年，Saudan的研究提出，当重症AKI患者的治疗剂量从25ml/kg/h增加到43ml/kg/h时，其90天死亡率由61%降至41%。质疑：2002年Bouman和2008年Tolwani的研究提出增加治疗剂量对AKI患者预后无明显差异性。2008的ATNStudy及2009的RenalStudy两个大样本随机对照试验也提出增加治疗剂量不能改善生存率。RoncoC通过一个随机对照试验，来验证CRRT治疗过程中，不同的超滤率剂量对生存率的影响。主要研究终点为15天生存率，次要研究终点为15天肾功能恢复情况。RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30筛选患者(n=492)排除患者(n=67)随机分组(n=425)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR45ml/kg/hr(n=140)三组生存率分别为41%、57%、58%ATNStudyIntensityofRenalSupportinCriticallyIllPatientswithAcuteKidneyInjuryTheVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworknengljmed359;11124位危重病AKI患者分为强化及非强化RRT治疗两组。强化组：间歇及持续低效透析为6次/周，CVVHDF为35ml/kg/h（废液流速）。非强化组：间歇及持续低效透析为3次/周，CVVHDF为20ml/kg/h（废液流速）。主要研究终点：治疗开始后60天内死亡率。次要终点：院内死亡、肾功能恢复、RRT治疗时间、住院天数、ICU住院天数、无器官衰竭天数。纳入患者(n=4340)排除患者(n=3216)入选患者(n=1124)effluentflow35ml/kg/hr(n=563)入选分析(n=563)effluentflow20ml/kg/hr(n=561)入选分析(n=561)RenalStudyIntensityofContinuousRenal-ReplacementTherapyinCriticallyIllPatientsTheRENALReplacementTherapyStudyInvestigatorsNEnglJMed2009;361:1627-38.1464位危重病AKI患者随机分为两组，均采用CVVHDF模式，后稀释方法，置换液与透析液流速为1:1，处方废液量流速分别为40ml/kg/h（高剂量组）及25ml/kg/h（低剂量组）。主要研究终点为治疗开始后90天内死亡率，次要终点为28天死亡率。纳入患者(n=4551)符合入选标准（n=3748）排除患者(n=2240)入选患者(n=1508)effluentflow40ml/kg/hr(n=747)实际入选分析(n=721)effluentflow25ml/kg/hr(n=761)实际入选分析(n=743)3.怎样理解治疗剂量治疗剂量究竟该如何表示？治疗剂量的大小是否会对脓毒症AKI患者的预后产生影响？单位时间内两肾生成滤液的量称为肾小球滤过率(GFR)，正常成人为125ml/min左右。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。每分钟肾血浆流量约660ml，故滤过分数为125/660×100％≈19％。血浆清除率：指肾在单位时间(一般指每分钟)内能将多少毫升血浆中所含的某物质完全清除出去，这个被完全清除了某种物质的血浆毫升数就称为该物质的血浆清除率。UFR(超滤率)：单位时间内流经滤器膜的滤液量。滤过分数：超滤率与滤器中液体流速的