24乳腺BI-RADS分级应用

乳腺BI-RADS分级应用（Breastimagingreportinganddatasystem）王岸飞郑州大学第一附属医院磁共振科乳腺影像报告和数据系统(breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS)是美国放射学会(TheAmericanCollegeofRadiology,ACR)、外科学会和病理学会共同建立的,其建立的最初动机源于临床医生向ACR反映乳腺X线报告含糊不清,难以据此做出判断并决定临床诊治方案美国放射学会提出的BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）将乳腺分四型：1.脂肪型（乳腺为脂肪组织，腺体占25％以下）2.少量腺体型（乳腺内散在腺体，占25～50％）3.多量腺体型（乳腺腺体组织占51％～75％）4.致密型（乳腺组织非常致密，占75％以上）病变描述术语肿块的描述包括三个方面:形态、边缘和密度形态：圆形、卵圆形、分叶形和不规则形边缘:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状边缘清晰是指超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断,一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下小分叶表现为边缘呈小波浪状改变浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影钙化形态良性恶性皮肤钙化中间性钙化细小线状血管钙化(可疑钙化)分枝状粗糙或爆米花样化无定形钙化多形性粗棒状钙化粗大的不均匀钙化圆形和点状钙化“环形”或“蛋壳样钙化中空状钙化缝线钙化营养不良性钙化皮肤钙化粗大的不均匀钙化通常位于胸骨旁的下乳皱襞血管钙化•明确的延血管走行•小于50岁的女性有血管钙化，应考虑冠状动脉疾病的可能粗大钙化或玉米花样钙化•直径常大于2-3mm，典型的玉米花样钙化通常提示纤维腺瘤•诊断不会困难•当纤维腺瘤很多并且很小时，很像恶性钙化，这时需要活检杆状钙化→浆细胞乳腺炎•在扩张的乳管内形成→延导管分布•有时也可为分枝状•直径大于1mm容易与恶性分枝状钙化鉴别•通常见于60岁以上的妇女•有时与导管原位癌的线样钙化鉴别困难圆形/点状钙化•圆形和点状钙化,小于1mm甚至0.5mm,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引起警惕空心钙化•圆形或软圆形，•1mm~1cm•通常是脂肪坏死、导管内钙化碎屑，及偶尔的纤维腺瘤的结果蛋壳样钙化“环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于1mm,为球形物表面沉积的钙化,见于脂肪坏死或囊肿;•粗棒状钙化连续呈棒杆状,偶可分支状,直径通常大于1mm,可能呈中央透亮改变,边缘光整,沿着导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变•缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到;营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到,钙化形态不规则,多大于0.5mm,呈中空状改变。中间性钙化(可疑钙化)不定形模糊钙化：形态上常小而模糊无典型特征,弥漫性分布常为良性表现,而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。粗糙不均质钙化：多大于0.5mm,形态不规则可能为恶性改变,也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中,需结合分布情况考虑。•高度恶性可能的钙化颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑,大小形态不一,直径常小于0.5mm。线样分支状钙化表现为细而不规则的线样,常不连续,直径小于0.5mm,这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。钙化分布弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺,这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变,常为双侧性;区域状分布是指较大范围内(2cm×2cm×2cm)分布的钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑;簇状分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内(2cm×2cm×2cm),良恶性病变都可以有这样的表现;线样分布的钙化排列成线形,可见分支点,提示源于一支导管,多为恶性改变;段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支,也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌,BI-RADS分级(breastimagingreportinganddatasystem）乳腺影像报告和数据系统0级:需要其他影像检查进一步评估或与前片比较常在普查情况下应用,在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。1级:阴性。无异常发现。2级:良性发现。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤)、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的X线征象。•3级:可能是良性发现,建议短期随访。有很高的良性可能性,期望此病变在短期(小于1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2%。对这一级的处理,首先X线片短期随访(6个月),再6个月、再12个月随访至2年甚至更长稳定来证实他的判断。2年或3年的稳定可将原先的3级判读(可能良性)定为2级判读(良性)。•4级:可疑异常,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性,总的恶性率约为30%。再继续分成4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。•4A:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。将可扪及的X线表现边缘清晰而B超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这一亚级。•4B:中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受,并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。•4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。•对影像判读为4级的,不管哪个亚级,在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C级、病理穿刺为良性结果的,则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。•5级:高度怀疑恶性,临床应采取适当措施(几乎肯定的恶性)。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于95%。•形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。•6级:已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。ACR于2003年在出版第4版BI-RADS-X线部分的同时,首次出版了BI-RADS-MRI部分，其目的是使乳腺MR检查和诊断更加规范和标准化,使不同医疗机构的研究达到统一以及增加乳腺MRI研究的可对照性。BI-RADS-MRI异常强化被定义为其信号强度高于正常乳腺实质。形态-局灶性、肿块和非肿块样病变局灶性病变是指小斑点状强化灶,难以描述它的形态和边缘特征,无明确的占位效应,通常病灶直径5mm局灶性病变也可为多发斑点状强化灶,分布于正常腺体或脂肪内,多为偶然发现的强化病灶。肿块被定义为具有三维立体结构的占位性病变肿块：形态、边缘、内部强化特征形态--圆形、卵圆形、分叶形或不规则形边缘--光滑、不规则或毛刺内部强化--均匀或不均匀特征性强化方式,如边缘强化、内部低信号分分隔强化或中心强化非肿块性强化--分布、内部强化特征和两侧是否对称非肿块病变的分布可分为局灶性、线样、导管样、节段性、区域性、多区域性及弥漫性分布7类•局灶性分布指病变增强范围局限,小于四分之一象限•线样分布指病变呈线样增强,与导管走行不一致•导管样分布指线样增强与导管走行一致,可有分支•节段性分布呈三角形或圆锥形增强,尖端指向乳头,代表导管及其分支的区域•区域性分布指较大范围的呈地图样增强,与导管分布区不符•多区域性分布指两个以上大范围的增强区,呈多个地图样或片状增强,与导管分布不符•弥漫性分布指增强范围达整个乳腺,常为良性病变或正常的腺体。内部强化特征--均匀、不均匀、斑点状、簇状、网状强化。•斑点样增强指多个表现相似的砂粒样或点样增强•簇状增强呈鹅卵石样增强，局部可融合，如呈线样分布可呈串珠状•网状增强也称树枝状增强,尖端指向乳头,在轴位或矢状位易显示，常见于于炎性乳癌或肿瘤沿淋巴浸润点状病灶--局灶性分布的非肿块性病变点状病灶是指直径小于5mm的单个或多个小点状增强灶,无法准确描述其形态学特征和准确测量其血流动力学曲线,通常为正常腺体或激素相关性病变;局灶性病变比点状病灶大而小于四分之一象限,可描述其形态学特征,可见于乳腺癌或乳腺纤维囊性变。较大的不规则的肿块性病变和区域性分布的非肿块性病变之间的鉴别,二者都有明显的占位效应,但肿块是可以勾勒出其边界的。BI-RADS-MRI0级为评估不完全,需要额外的影像评估,通常由于扫描技术不满意。仅行MRI平扫而未行动态增强扫描也应归为0级,需要再次行完善的MR检查,或超声、X线等其他影像检查等。1级为阴性,无异常增强或病变征象。1级中乳腺双侧对称,无结构扭曲,无可疑的增强区域。建议例行随访。2级为良性病变,无恶性征象。包括退变的不增强的纤维腺瘤、囊肿、不增强的陈旧性瘢痕、含脂肪病变(如油囊、脂肪瘤、积乳囊肿)、含混合成分的错构瘤、假体等等,建议例行随访3级为良性可能性大,且有很大把握排除恶性,需短期随访。此时应详细记录其影像表现以便今后比较,在随访中病变的分级可能会有所改变。4级为可疑恶性,病变虽不具备恶性肿瘤的典型MRI表现,但有低度或中度的恶性可能性,应行活检5级为高度怀疑恶性,应采取适当治疗措施。6级为已病理证实为恶性,建议采取适当治疗措施BI-RADS最终分级按照恶性可能性由高到低的顺序排列为5、4、0、3、2、1级。5、4、0级应立即采取措施,3级于6个月内短期随访,2、1级于12个月内定期随访临床可触及肿块而MRI检查为阴性时应如何评估?此时应客观分析影像而评为1级•当乳腺内无病变而乳腺以外发现病变(如双侧腋窝淋巴结肿大)时应如何评分?应根据具体情况而定,如果已知患者有结节病、类风湿性关节炎等良性病变时应评为2级;如果不能评估时则应评为0级;如果需要活检进一步证实,应当评为4级;如果已知患者有淋巴瘤、白血病等恶性肿瘤病史,则应当评为6级。乳腺X线摄影报告，在BI-RADS分类中，有2-3或3-4这样的分类表示吗？•BI-RADS第4版没有这样的表示，它并不表示级别递进，它是通过病理诊断结果重新修订的。•BI-RADScategory0-6，它明确了每一类（级）的处理措施。对于每一类（级），它都是有明确的干预方法，因而并没有2-3，3-4这种分类的模拟两可，本身它的制定就是为了统一规范。乳腺MR检查主要适用于:(1)乳腺X线和超声检查对病变检出或确诊困难的患者;(2)对腋下淋巴结转移患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌;(3)乳腺癌术前分期或预行保乳手术患者;(4)鉴别乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕与肿瘤复发;(5)乳腺癌高危人群普查;(6)乳房成形术后观察假体位置、有无溢漏等并发症以及乳腺组织内有无肿瘤;(7)乳腺癌新辅助化疗后的评价等•建议：••20岁开始每月进行一次乳腺自检(BSE)，•每3年进行一次临床检查(CBE)。••40岁以后每月进行一次BSE，•每年进行一次CBE和乳腺X线摄影检查。•高危人群每半年-1年做乳腺X线摄影检查乳腺癌高危人群的范围•有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。•第一次足月妊娠年龄﹥30岁或未育，未哺乳者。•饮食为高脂肪，高热量，酗酒。•缺少体育锻炼，绝经后体重超重者。•月经初潮年龄﹤12岁，停经在55岁之后。•长期服用雌激素以控制更年期症状。•精神压力过大，生活中有不幸的事情长期刺激。•患慢性