社区残疾人和精神障碍者的康复与护理6

第十章社区残疾人和精神障碍者的康复护理6杜丽娜2020/2/7Templatefrom目前，随着经济、运输、旅游行业的发展，脊髓损伤的发生率也日益增加，如坠落、车祸、运动等损伤，导致患者不同程度的生活自理能力丧失，甚至终身需要别人照顾，严重威胁着人类的生存质量。第二次世界大战以后，康复医学得以出现和发展，其创始人美国腊斯克（H.W.Rusk)教授和英国的格特曼(L.Guttmann)教授，运用物理疗法、作业疗法、心理治疗、康复工程等手段，使脊髓损伤病人残留的能力得到最大限度的提高和利用，使病人心理恢复正常、生活基本达到自理，重新回归家庭和社会。2020/2/7Templatefrom第四节脊髓损伤概述—定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）是指：由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。2020/2/7Templatefrom一、脊髓解剖脊髓是脑向下的延续，位于椎管内，上端在枕骨大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘。脊髓自上而下共有31对脊神经：颈段8对胸段12对腰段5对骶段5对尾神经1对2020/2/7Templatefrom颈髓高于相应颈椎1个椎体上、中胸髓高于胸椎2个椎体下胸髓高于胸椎3个椎体腰髓相当于胸椎10～12椎体骶髓相当于胸椎12和腰椎1椎体2020/2/7Templatefrom概述—流行病学2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤。（补充）各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80﹪，男性为女性的4倍左右。2020/2/7Templatefrom概述—病因（一）外伤性损伤高空坠落脊髓损伤居首位为41.3﹪。其次是交通事故,占22.3﹪。另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例,为18.6﹪。（二）非外伤性损伤2020/2/7Templatefrom以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现…..出现…..???2020/2/7Templatefrom主要功能障碍运动障碍。感觉障碍。括约肌功能障碍。自主神经功能障。并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。2020/2/7Templatefrom评估—损伤的评定（一）损伤水平评定1、主要以运动损伤平面为依据，T2～L1脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。2、美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalInjuryAssociation,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表5-13、确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须≥4级。4、损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。2020/2/7Templatefrom评估—损伤的评定（二）损伤程度评定根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为准。（表5-2）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zoneofpartialpreservation），但不超过3个节段不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。2020/2/7Templatefrom评估—损伤的评定（三）脊髓休克的评定判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有15﹪～30﹪不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。2020/2/7Templatefrom评估—运动功能的评定运动评分ASIA采用运动评分法（motorscore,MS）,所选的10块肌肉和评分法见表（5-3）评定标准：采用手法肌力检查（manualmuscletesting,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分～5分不等。痉挛评定目前临床上多采用改良的Ashworth量表。2020/2/7Templatefrom评估—感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensoryindexscore,SIS）来评定感觉功能。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（quadriplegicindexoffunction,QIF）来评定。功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。2020/2/7Templatefrom康复护理措施—病区环境病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。走廊应安装扶手，利于行走训练。淋浴间应有软管喷头。病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器病床应选择带有床挡的多功能床。病房应备有大小不同的软垫。2020/2/7Templatefrom康复护理措施—急性期（一）正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈。关节被动活动：关节每天应进行1～2次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右。体位变换：一般每2小时变换一次。早期坐起训练：1周左右开始协助坐起训练，每日两次开始时将头抬高30°，如无不良反应，每天将床头升高15°，直到90°，维持训练一般约1周左右。2020/2/7Templatefrom站立训练：训练时协助患者保持脊柱的稳定性，协助配带腰围训练站立活动。患者站起立床，从倾斜20°开始，逐渐增加角度，约8周后达90°。呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力。大、小便的处理：脊髓损伤后1～2周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每3～4小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml～3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施—急性期（二）2020/2/7Templatefrom康复护理措施—恢复期（一）增强肌力促进运动功能恢复肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级～III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达III～IV级时，可进行抗阻力运动。坐位训练的护理包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。2020/2/7Templatefrom康复护理措施—恢复期（二）转移训练的护理帮助转移和独立转移训练。步行训练的护理伤后3～5个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。2020/2/7TemplatefromADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。心理护理康复护理措施—恢复期（三）2020/2/7Templatefrom并发症的护理（一）下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30°，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。疼痛的护理2020/2/7Templatefrom异位骨化：好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法。并发症的护理（二）2020/2/7Templatefrom康复教育教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。教育患者培养良好的心理素质。培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症。注意饮食调节。掌握二便管理方法。制定一个长远的康复训练计划。2020/2/7Templatefrom（表5-1）ASIA损伤分级损伤程度临床表现A完全损伤S4～S5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4～S5有感觉功能但无运动功能C不完全损伤D不完全损伤E正常2020/2/7Templatefrom不完全性损害神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3D不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≤3E正常：感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高2020/2/7Templatefrom