社区精神病例管理

社区精神病例管理江西省精神病院一组数据：1982年国内12地区精神疾病流行病学调查：精神分裂症终身患病率5。69‰，1994年进行12年随访，上升为6。55‰。2002年我省精神疾病流行病学调查显示：精神疾病终身患病率36。08‰。其中精神分裂症终身患病率1978年4月全国残疾人抽样调查：全国精神残疾率1。8%，精神分裂症残疾率1。67%。21世纪中国疾病负担问题研讨会上：精神疾病已被列为疾病负担的第一位，占20。3%。2002年我省进行了全省范围的精神疾病流行病学调查，调查发现精神病人的杀人、放火、伤人、毁物的发生率分别为1。22%、1。57%、13。22%、16。35%。据多年来江西省精神病院对犯有三大案的犯罪嫌疑人进行的精神疾病司法鉴定的结果显示：有近半数来做司法鉴定的犯罪嫌疑人患有重性精神病。管理环节评估分类处理评估意义评估步骤评估--意义真实评估患者病情是针对不同患者不同处理的前提条件准确评估患者病情是衡量社区精神病例管理科学与否的主要指标患者病情评估贯穿于每一次门诊或随访做好每一个患者的评估是决定社区精神病例管理项目成功与否的重要标志评估--目的确认相关症状的存在，其数量和程度掌握发病情况、持续时间、病程特点了解对患者社会功能的影响探索可能的危险因素评估--步骤一、检查危险体征二、症状检查三、紧急转诊四、询问躯体疾病、社会功能状况及各项检查结果评估--步骤一、检查危险体征：患者兴奋或冲动吗？患者嗜睡或昏迷吗？患者进食困难吗？患者呼吸困难吗？患者心慌气短吗？患者抽搐吗？患者高热伴肌肉强直吗？有这些症状，紧急转诊至综合医院或精神专科医院评估--步骤二、症状检查：阳性症状：指精神功能的亢进幻觉妄想被动体验思维联想障碍行为障碍阴性症状：指精神功能的减退或缺失情感平淡思维贫乏意志缺乏无快感体验注意障碍自知力：指患者对自身精神状态的认识能力自知力缺失：通常否认自己有病自知力不全：患者有些“病感”，但又缺乏正确的认识和分析自己病态的能力自知力完全：能正确认识到自己有病评估--步骤三、紧急转诊：兴奋、冲动、有毁物和伤人行为？有自杀观念和行为受精神症状的影响，部分患者有强烈的自杀观念，随时可能发生危险合并难以处理的躯体疾病有这些情况，也请紧急转诊至综合医院或精神专科医院处于极度兴奋状态的患者无法控制自己的行为，常会发生暴烈的攻击性行为，情况非常危险而且紧急，此时医生要注意保护自己的安全评估--步骤四、询问躯体疾病、社会功能状况及各项检查结果：躯体疾病：患者在接受抗精神病药物治疗时，特别注意躯体疾病对相关器官和系统的损害、功能影响会加重抗精神病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用。初诊时要详细询问是否患有以下躯体疾病，并在每次的随访中密切观察变化：–心脏疾病–肝脏疾病–肾脏疾病–呼吸疾病–内分泌疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）评估--步骤四、询问躯体疾病、社会功能状况及各项检查结果：询问患者睡眠情况：–精神分裂症患者常伴有失眠和嗜睡，若睡眠情况改变，往往提示病情的变化询问患者饮食情况：–规律吃饭，饭量等评估--步骤社会功能状况：1、个人生活料理包含五个方面，分别划分为良好、一般、较差三个等级，评定办法为：–良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等基本如病前或正常人；–一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病前或正常人，但在别人督促下仍可以自己完成；–较差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。评估--步骤社会功能状况：2、家务劳动–良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人；–一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务；–较差：基本不能参与家务劳动或在别人的反复督促下，才能从事很简单的家务或完成的质量不能令人满意。评估--步骤社会功能状况：3、生产劳动及工作–良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或正常人；–一般：与病前相比；从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原来的劳动/工作，或能较好的完成比原来简单的劳动/工作；–较差：完全不能从事原来的劳动/工作，或相对于原来劳动/工作更为简单的也不能完成。评估--步骤社会功能状况：4、学习新知识及技能–良好：能接近病前水平或正常人；–一般：学习效果下降；但尚能坚持；–较差：不能学习或者学习效果甚差。评估--步骤社会功能状况：5、社会人际交往–良好：患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人；–一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系；–较差：很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往。评估--步骤实验室检查：–血常规：白细胞红细胞血红蛋白血小板其他；–尿常规：尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他；–肝肾功能：ALTASTTBiLCrBUN；–血糖：空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白；–血脂：总胆固醇甘油三酯低密度脂蛋白高密度脂蛋白–心电图：记录异常变化说明：实验室检查的频率，一般在开始药物治疗前查，以后每月一次，半年后可改为两个月到三个月一次，对于社区卫生服务机构无条件进行的部分检查、躯体疾病诊断，应要求患者每年到上级医院做一次全面体检，社区卫生服务机构工作人员将相关检查结果、疾病诊断结果记录在患者的健康档案中。分类三个衡量角度：精神症状是否已经消失自知力是否全部恢复社会功能状况是否改善分类--角度Ⅰ．精神症状是否已经消失精神分裂症患者的症状主要表现在言语、行为、情绪等方面，其中，有的症状比较明显，有的则比较隐蔽。因此，在对患者进行分类时，不能只注意阳性症状，而忽视阴性症状，只有将其康复过程中的各种表现与病前表现认真加以比较，才能看出其症状是否真正消失。分类--角度Ⅱ．自知力是否全部恢复临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定精神分裂症患者病情轻重和疾病好转程度的重要指标．自知力完全恢复是病情痊愈的重要指标之一．在社区病例管理中我们也将其作为对患者的分类指标之一．分类--角度Ⅲ．社会功能状况是否改善患精神分裂症后，患者的工作、生活能力及人际交往都会受到不同程度的影响。随着疾病的康复，其社会功能也会相应地恢复。假如患者病情稳定，但仍不能适应原来的工作与生活环境，不能与别人正常交往，则不能认为其是真正的恢复。分类根据上述三个衡量角度，将社区精神分裂症患者分成三类：一类：症状明显精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差二类：好转精神症状、自知力、社会功能都有改善，处于“症状明显”和“稳定”之间三类：稳定精神症状基本消失，自知力恢复完全，社会功能处于一般或良好状态。处理原则：对精神分裂症患者的处理包括药物治疗、非药物治疗、定期随访、对家属的心里支持等，需要社区医生需要根据上级医院的治疗方案对患者进行药物治疗，如果患者提供的方案不够清晰或未进行全面检查，要告诉患者到上级医院进行检查并将检查结果和治疗方案反馈给社区医生。处理一类：症状明显的患者若患者规律服药过程中，出现症状明显或加重情况时，社区医生可在现用药物基础上加大药物剂量，两周后随访。患者服药规律，调整剂量后，患者症状稳定或虽然症状明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周后随访。患者规律服药，调整过一次剂量后，可连续观察4~6周，若无效果，转诊到上级医院，一周后随访。若患者未规律服药，仔细询问患者或家属，若原因为药物不良反应大，需将患者转诊到上级医院，一周内随访。仔细询问患者或家属后，发现患者未规律服药导致症状明显的原因为患者藏药或拒绝服药，一定要与家属强调规律服药的重要性，督促患者按医嘱服药，两周时随访。症状明显同时伴有躯体症状恶化的患者，将其转诊到上级医院，并一周内随访。处理二类：病情好转的患者若患者规律服药，无药物不良反应，躯体疾病也保持稳定，可继续现治疗方案。但由于次阶段患者病情还不稳定，需两周时随访。若患者未规律服药，要对患者和家属强调规律服药对防止精神分裂症复发有重要意义，两周时随访。若患者初次出现药物不良反应或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，两周时进行随访。社区医生对患者进行对症治疗后，若药物不良反应或躯体疾病有所好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，两周时随访。若社区医生已经对患者出现的药物不良反应或躯体疾病进行了对症治疗，但此次随访没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。处理三类：病情稳定的患者患者病情稳定，也没有出现药物不良反应或躯体疾病的变化，继续执行上级医院制定的治疗方案，一个月时随访。若患者初次出现药物不良反应或躯体疾病恶化，要查找原因对症治疗，两周时进行随访。社区医生进行对症治疗后，若药物不良反应或躯体疾病有所好转，可继续现方案治疗，但需密切观察，两周时随访。若社区医生已经对患者出现的药物不良反应或躯体疾病进行了对症治疗，但此次随访没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。处理在随访中的注意事项：1、根据病情，定期访视患者，并做好随访记录，发现患者有复发的征兆时，要及时采取有效措施。首次复发要查找原因对症治疗，多次复发并有加重趋势的患者建议其转诊；2、督促患者坚持服药治疗，对于病情不稳定需要转诊的患者，社区医生督促并协助其转诊就医；3、提供心里疏导和帮助，为患者解决具体困难，帮助患者和家属度过危机；处理在随访中的注意事项：4、监管患者，指导康复。当患者出现肇事苗头时，一方面加强看管，另一方面需要和专科医生联系，采取措施。另外，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动、接受职业训练；5、对给出转诊建议的患者，社区医生要督促患者及时到上级医院就诊，这种情况下的随访不一定要求患者前来社区卫生服务机构就诊，医生能与患者或家属取得联系，保证对患者的转诊情况进行有效督促即可。处理建立患者个人档案：患者经精神科医生明确诊断后纳入社区精神分裂症病例管理。初诊患者填写《个人一般情况表》《精神分裂症患者健康管理年检表》《精神分裂症患者随访表》；每年对患者做一次较全面的评估，同时再次填写年检表。健康社会共同努力