冠心病药物治疗策略及中医药的优势

冠心病药物治疗策略及中医药的优势——缓解症状改善预后主要内容冠心病概述冠心病治疗的策略转变冠心病药物治疗的评价通心络治疗冠心病的研究心脑血管事件是全球首要死亡原因暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据,年中国人群死因顺位2006年中国卫生事业发展情况统计公报，中华人民共和国卫生部疾病预防控制中心我国心血管疾病死亡人数我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人现患心肌梗死200万人中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志,2007:35(3):195-206惊人冠心病心绞痛的概念是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症冠心病的概念与分类分类：无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死正常冠脉冠脉狭窄冠脉阻塞冠心病现代治疗的方式药物1.改善心肌缺血减少耗氧增加氧供2.抗血小板聚集3.病因的治疗（调脂药物，高血压药物,等）介入冠脉搭桥术干细胞、基因治疗介入治疗优势与局限——基于动脉粥样硬化的新认识PCI可以迅速改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一、重度、局部的管腔狭窄进行治疗ACS患者只有一个“易损”斑块的观念已过时－－常有多个“易损”斑块，炎症广泛存在同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄部分介入治疗后，还需全身/系统药物治疗,以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命支架并没有使心梗患者长期获益PCI对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高，PCI术后4年内，30%的患者将会发生严重心血管事件PCI治疗后5年随访中，无心脏事件生存率仅为50%有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉粥样硬化疾病的普通人群的5～7倍SerruysPW,etal.NEnglJMed2006;354:483-495.BodenWEetal.NEnglJMed2007;availableat:(%)Medicaltherapy(%)Hazardratio95%CIpDeath,MI1918.51.050.87–1.270.62Death,MI,stroke2019.51.050.87–1.270.62Death7.68.30.870.65–1.160.38NonfatalMI13.212.31.130.89–1.430.33Stroke2.11.81.560.80–3.040.19HospitalizationforACS12.411.81.070.84–1.370.56Revascularization(PCIorCABG)21.132.60.600.51–0.710.001*Atamedianof4.6years冠心病治疗的基石－－药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，提高生存（改善预后）减轻症状和缺血发作，改善生活质量（缓解症状）积极处理危险因素（一级预防）FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-1381欧洲1、美国2、中国3等心绞痛治疗指南均明确指出心绞痛治疗的两大目标：改善预后预防心肌梗死和死亡减少症状减少心绞痛发作1.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-13812.GibbonsRJ,etACC/HAHPracticeGuidelines20023.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206冠心病现代治疗的两个ABCDEA：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）B：β阻滞剂（β－blocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Choles－terol－lowering）D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）E：运动（Exercise）与教育（Education）冠心病现代治疗的第三个ABCDEA(ARBs)：用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B(BMIcontrol)：减轻体重，BMI保持在18.5-24.9之间C(Chinesemedicine)：中医药D(Drinkandfood)：饮食，也包括某些维生素、抗氧化剂E(Emotion)：情感，抑郁、易怒、紧张在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。中医药治疗冠心病的优势——通心络对冠心病的全程干预、全面保护冠心病与心络病变温煦无力卒然而痛络脉绌急（冠状动脉痉挛）络气虚滞（血管内皮功能障碍）久病久痛运血无力络脉瘀塞（急性心梗缺血再灌注微血管损伤）络息成积（心积伏梁）（心室重构、心脏扩大）增加心衰、心律失常、猝死发生率络脉瘀阻（冠状动脉硬化）络病理论络气虚滞脉络瘀阻脉络绌急疏畅络气人参、降香剔除络瘀水蛭、土鳖虫搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕通心络络病理论代表方药－－通心络胶囊根据“搜剔疏通”治疗规律研制脉络瘀塞“通心络治疗冠心病的研究”获2000年国家科技进步二等奖通络治疗与活血化瘀法的药理作用不同和血辛味通络活血祛痰通络络虚通补活血化瘀针对血液和血流状态的病理变化通络针对血液、血流状态和血管自身的病理变化降脂、抗凝改善血管内皮功能改善血管舒缩状态稳定、缩小斑块通络治疗活血化瘀高血脂高血压糖尿病肥胖(易损病人)易损血液易损斑块内皮损伤动脉痉挛动脉粥样硬化，斑块形成管腔狭窄终点事件心脑血管事件脂质沉积炎细胞浸润缺血再灌注微血管损伤多环节、多途径、多靶点治疗＋预防心脑血管病中医药的优势通心络治疗冠心病的疗效4681012212340发作频次（次/天）P0.05治疗时间（周）03456721234持续时间（min/次）P0.05治疗时间（周）8通心络组对照组60例心绞痛患者，平均年龄57岁，随机分为通心络组和对照组，采用双盲双模拟随机对照法观察通心络胶囊对冠心病心绞痛的发作频次、持续时间的变化。通心络4粒/次，3次/天，共4周徐贵成,等.中国新药杂志,2000,9(2):109-111显著缓解心绞痛－－稳定型心绞痛明显缩短心绞痛发作持续时间显著减少心绞痛发作频率临床效益－缓解症状显著改善心绞痛患者缺血心电图通心络组总有效率71.1%,对照组总有效率47.3%组间对照（P＜0.05）通心络组对照组徐贵成,等.中国新药杂志,2000,9(2):109-111临床效益－缓解症状通心络治疗不稳定型心绞痛临床研究（n=46）两组总有效率比较（P＜0.05），通心络组明显优于对照组显著缓解心绞痛－－不稳定型心绞痛治疗方法对照组：西药常规治疗通心络组：常规治疗+通心络用药时间：2个月黄元伟,等.中国中西医结合杂志,2003,8:587-589临床效益－缓解症状通心络治疗变异型心绞痛疗效与鲁南欣康相似（n=64）显著缓解心绞痛－－变异型心绞痛治疗方法对照组：鲁南欣康通心络组：通心络用药时间：4周部分患者发作时，临时口服硝酸甘油贾真,等.中国中西医结合杂志,1999,11临床效益－缓解症状meta分析：有确切的临床和心电图疗效以所有已发表的通心络治疗冠心病心绞痛的疗效随机对照试验为研究对象，共计纳入1874例（通心络组1005例，对照组869例），运用meta分析对资料进行定量综合，评价通心络对冠心病心绞痛的临床疗效利于通心络组利于对照组何穗智,等.中山大学学报,2007:28(5):573-577临床效益－缓解症状改善左室收缩功能，预防心室重构通心络组对照组左室射血分数（％）P0.05治疗时间24h5455565758531周2周1个月6个月593个月左室舒张末容积（ml）治疗时间24h1301401501601周2周1个月6个月3个月170P0.05112例AMI患者均为成功实施PCI或溶栓治疗者，随机分为常规药物（对照组52例）和常规药物加通心络胶囊（干预组60例）治疗，于PCI后或溶栓后不同时间点观察左室舒张末容积和左室射血分数的变化。通心络4粒/次，3次/日，连续服药6个月杨跃进,等.中国中西医结合杂志,2005,25(7):604-607临床效益－改善预后减少再梗死、左心衰、心律失常的发生，降低死亡率AMI后存活患者，随访12个月，通心络组的左心衰发生率低于倍他乐克组和对照组（P＜0,05）；恶性心律失常发生率低于对照组（P＜0,05）；再梗死、猝死、总死亡人数均低于对照组（P＜0,05）；P0.05再梗死左心衰竭051015202530人数心律失常总死亡3410515151210295713通心络组对照组倍他乐克组P0.05P0.05P0.05李忠强,等.中医络病学说与心脑血管病,2001:243-246临床效益－改善预后通心络治疗冠心病的可能作用机制改善血管内皮依赖性舒张功能障碍（FMD）复旦大学附属中山医院葛均波,等.络病学,2006:871-875.00.20.40.60.8198765血管的舒张度通心络干预组高脂饮食组正常饮食组氟伐他汀干预组与正常组相比，高脂饮食兔模型组血管内皮依赖性舒张功能明显下降，P＜0.01，与模型组比较，通心络组内皮依赖性舒张功能明显改善，P＜0.01。Ach浓度(mol/L)的负对数值(-lg[Ach])作用机制－改善血管舒张/收缩FMD(血管舒张功能)对心血管事件的预测作用反映动脉粥样硬化性疾病是一种全身性疾病脑血管冠状动脉周围动脉CarlJ.PepineAmJCardiol2001;88(suppl):5K-9K一个血管床的内皮功能可以反映其他血管床的内皮功能，这进一步证实了动脉粥样硬化是一种全身性疾病。肱动脉Theassociationofendothelialfunctioninasinglebedwiththatofanotherbedprovidesfurtherevidenceofthesystemicnatureofatherosclerosis—CarlJ.Pepine（ACC前任主席、佛罗里达大学医学院教授）ArshedAetal.AmJCardio2003;91(suppl):19H-24H事件包括：心脏死亡、心梗、不稳定型心绞痛、缺血性室颤、卒中FMD,血流介导的舒张功能，通常作为判断内皮功能的一项指标高分辨率血管超声显示随着FMD降低，心血管死亡和事件发生率升高102030天1.00.90.80.70.6中(4.2%-8.1%)无病生存期高(8.1%)低(4.2%)依照FMD高低分组显著增加冠脉血流量8090100110120130药前510152030456090120时间(min)变化率（100%）生理盐水3ml/Kg硫氮卓酮5mg/kg通心络0.36g/kg通心络0.72g/Kg刘建勋,等.中国中西医结合杂志,1997,17(8):487-489各给药组犬冠脉血流量的变化(ml/100g.min)通心络对冠脉血流量的影响（与硫氮卓酮有类似作用）作用机制－改善血管舒张/收缩增强纤溶活性，增强血栓溶解山东省济南市中心医院苏国海等以岭通心络对冠心病患者纤溶指标的影响通心络组对照组P0.05P0.05作用机制－凝血/纤溶P0.05抗动脉粥样硬化、稳定斑块的有效途径：调脂和抗炎Atpresent,thetwomainconceptualapproachestotherapyforatherosclerosisaremanipulationofplasmalipopro