结肠透析治疗CKD

序贯结肠透析延缓CKD的临床应用王会玲解放军第四五五医院中医科背景慢性肾脏病（CKD）发病率呈上升趋势。仅北京、上海两地新增透析患者约4000例/每年，增加透析费用4亿元/年延缓CKD进展可提高患者生存质量、节省医疗费用但如何延缓CKD进展仍是一个重大的临床课题。陈香美，等.中华肾脏病杂志，2006，22（2）：65-66CKD时肠道排毒能力增强肠道是机体代谢产物及毒素排出体外的重要通道。正常情况下，机体代谢废物75%由肾脏排泄，25%从肠道排泄CKD时肠道毒素排泄由25%上升至80%，每天排出尿素70g，肌酐2.9g、尿酸2.5g、磷2.0g，明显多于尿液中的含量肠道透析可清除滞留在肠道内的毒素，防止对其重吸收Spark,RE.ClinNephrol,1979,11:81)多种方法加强肠道毒素清除数十年前用口服胃肠透析液如甘露醇盐水制剂等。耐受性差，基本淘汰服用泻药，如大黄类中药。长期应用后泻下作用减弱传统保留灌肠法：肛管插入深度较浅、肠腔内药液保留时间较短、药量有限、患者灌肠后便意较强、排便次数增多等缺点,导致临床疗效有限,治疗效果不稳定新的肠道清除方法—序贯结肠透析序贯结肠透析介绍1、治疗原理2、序贯结肠透析机3、临床应用及疗效结肠的结构与功能成人大肠全长1.5~2.0m，分盲肠、结肠和直肠三部分。一、结肠透析治疗原理结肠粘膜交换面积巨大结肠粘膜和粘膜皱襞使结肠的表面积达10m²，比腹膜面积大5倍如此天然广阔的结肠表面积，奠定了结肠透析的物质基础肠粘膜为生物半透膜结肠粘膜和粘膜皱襞与腹膜类似，具备生物半透膜特性。肠粘膜血流丰富：允许溶质交换：根据血液与结肠透析液之间形成溶质浓度和渗透压梯度，通过弥散和渗透的原理，可清除体内潴留的水份及代谢产物，并将这些物质排出体外。结肠袋：可保留置换液和中药灌肠液，在肠腔内形成许多小透析池,利于溶质交换。选择性吸收：粘膜表面的上皮细胞具有选择性吸收和排泄功能，可摄取透析液中电解质如钙离子、碱性物质等，有利于改善水-电解质平衡。利用结肠粘膜的透析膜性质，促进代谢废物由肠道排出针对CKD3～5期的一项中医药新技术序贯结肠透析肠道清洗结肠透析中药保留灌肠三位一体、序贯进行、肠道透析肠道清洗：清除肠道内的宿便及蓄积的毒素，防止对其重吸收，扩大结肠粘膜接触面积，为下一步的结肠透析、药物灌肠进行肠道准备结肠透析：使全结肠充盈透析液，利用透析液中离子浓度不同，建立跨结肠粘膜离子梯度，通过弥散和渗透作用，析出体内蓄积的毒素并排除体外，调节调整机体水电解质和酸碱平衡中医保留灌肠：将中药液灌入已清洁的肠道，经肠道粘膜吸收，50~70%药物经肠静脉和肛管静脉吸收入血，直接进入体循环，发挥治疗作用。三部曲治疗步骤1.透析液配制：血液透析液的浓缩A液1000ml、浓缩B液2000ml，加入纯水至20L，渗透压316mosm/L2.建立管路通道：患者取左侧卧位，放松腹部，将一次性管路插肛器插入肛门10-18cm，取出内探条，连接排污管，用止血钳固定好插肛器，平卧位3.肠道冲洗：清洁肠道，建立有效的结肠透析环境。压力选择为5kpa，温度在33～38℃，进行全结肠灌注，持续30min，至肠道清洁无粪便排出,由结肠透析机自动交换透析液3.结肠透析:进液量为500～2000ml，一般在1000ml左右，保留10～15min后排出，连续3次更换透析液4.中药保留灌肠：制大黄、煅牡蛎、藕节炭等为主的中药煎剂200ml灌肠，保留1h以上肠道给药优点较口服给药生物利用度高胃肠刺激小，反应轻可减少药物对肝脏的毒副作用适用于恶心呕吐等胃肠道症状突出、难以口服药物的患者无创、简便，患者易于接受结肠透析不同于传统灌肠疗法序贯结肠透析与传统肠道透析比较传统肠道透析序贯结肠透析位置低位20～30cm全结肠肠道清洗不充分充分透析液交换量低高透析液保留时间30～60min120min透析面积小大吸收差好操作人工操作电脑自动控制患者耐受差好适用于AKI和CKD患者主要适应症：CKD3-5期，尚不需作血透或腹透的患者AKI伴肾功能衰竭患者急性高尿酸血症等次要适应症：身体或经济条件有限暂时无法承受血透或腹透者患者不接受血液透析和腹膜透析者腹部手术或腹透置管前清洁肠道禁忌症人工肛门，严重内痔及直肠癌者肛管黏膜炎症、水肿及有活动性出血结肠、直肠术后14天内严重的脑血管疾病、昏迷病人有严重的出血倾向、消化道活动性出血患者严重高血压和心血管疾病者极度衰竭、临终患者精神病及不合作者、不同意肠道透析者今健JS-308D型结肠透析机技术优势突出1.设有自动化纯水处理系统和消毒装置、透析液恒温导入装置、进口压力传感器、智能排污方式。2.计算机处理数据库，对治疗计划设置、治疗过程的控制及实施进行全程监测，确保运行精度。3.及时对超温、低温、超压等故障进行报警，并自动停机设备安全性较强仪器的安全性能：⑴温度控制：采用大容量已预先加热的恒温水箱，借助水箱及出液口两道水温监测、水温超高、超低报警系统来保证安全性。⑵压力控制：采用摩托罗拉公司的压力转感器，随时监测肠道内的压力值，并有超压报警系统。⑶操作简单：国内应用总例数已超过10000例国内有关文献黄远航等.序贯结肠透析治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床研究.中国中西医结合急救杂志,2006,13(3):159-161.赵宁等.肠道清洗,结肠透析联合尿毒清颗粒灌肠治疗慢性肾衰竭.中国中西医结合肾病杂志,2007,8(4):221-222王海涛等.序贯结肠透析、血液透析及腹膜透析在治疗高尿酸血症中的对比研究.中国中西医结合杂志，2007,27(6):492-494.孙鲁英等.结肠透析治疗慢性肾功能衰竭的临床研究.北京中医药大学学报,2006,13(6):9-11.徐春英.中药保留灌肠几结肠透析治疗慢性肾衰56例.中医杂志,2005,32(9):935.序贯结肠治疗142例CKD,临床症状明显好转，血肌酐、尿素氮、尿酸及中分子水平下降,Ccr升高黄远航，等，广东医学，2006,27（3）：426治疗高尿酸血症,293例患者观察结果：有效降低血尿酸水平王海涛,等.中国中西医结合杂志2007,27(6):492结肠透析人员安排我科2008年开始使用今健JS-308D结肠透析机。设置专门结肠透析室专门的结肠透析治疗小组操作护士2名医生小组负责病人病情评估，治疗方案制定，开具个体化中药灌肠处方，观察治疗效果护士培训上岗，熟练操作我科应用体会护士细心操作，患者认真配合临床应用经验选择CKD3～4期的患者：①确诊为CKD3～4期患者（GFR15CKD59ml/min)，②近期无肠道及肛区出血，③无严重水、电解质、酸碱平衡紊，④高血压已控制者。分组：治疗组50例（男28例、女22例）；年龄21～72岁，平均（49.49±11.51）岁。对照组50例（男26例、女24例），年龄18～71岁，平均（44.14±15.29）。所有患者均伦理委员会通过，并签定知情同意书；治疗：两组患者均给予肾衰宁胶囊1400mg*3次/日，口服，同时给予优质低蛋白饮食、控制血压、改善贫血、服用碳酸氢钠片和骨化三醇胶囊等。治疗组加用J-S308D型结肠透析机行序贯结肠透析治疗，中药灌肠1号方（由制大黄、煅牡蛎、藕节炭、熟附片等组成）浓煎成200ml保留灌肠，3次/周，4周为一疗程。观察治疗组前后尿素氮、肌酐、尿酸、电解质。孙晶，周巍中国中西医结合肾病杂志，2011，*结果：治疗组血SCr、BUN、UA等较对照组显著下降治疗组的iPTH、磷、血钾水平水平较对照组明显下降，血pH及BE值显著升高组别nK+（mmol/L）pHBE（mmol/L）治疗组50治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后4.37±0.523.82±0.30ab7.33±0.107.42±0.08ab0.83±0.091.87±0.16ab对照组504.27±0.374.19±0.267.30±0.087.36±0.07a0.76±0.121.45±0.12a注：治疗后与治疗前相比，aP＜0.05；治疗组与对照组相比，bP＜0.05组别niPTH（pg/ml）Ca2+（mmol/L）P3-（mmol/L）治疗组50治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后240.01±133.09149.41±76.39ab2.01±0.222.14±0.14a1.94±0.971.35±0.52ab对照组50229.81±138.54192.98±110.82a2.06±0.182.13＋0.14a2.02±0.901.68±0.68a表1各组治疗前后钙磷代谢指标比较（X±S）表2各组治疗前后电解质及血气分析比较（X±S）典型病例：林**，男，47岁，CKD4期。2012-4月在我科开始行结肠透析治疗，每月6次*3个月；结果：患者血BUN、Scr、US显著下降，食欲明显改进，精神体力增强尚待明确的问题能否改善肾病综合征水肿等？结肠透析机序贯治疗急性肾衰竭，报道较少。已行血液透析或腹膜透析，但同时伴有习惯性便秘的患者，如间断配合使用结肠透析,是否能更进一步清除体内毒素,改善预后，缺乏临床依据结肠透析过程中灌注压力范围、透析剂量等安全性问题长期结肠透析是否会产生结肠粘膜功能衰竭，尚无报道张小鹿王怡，中国中西医结合肾病杂志2010,11（6）：555结论序贯结肠透析加中药保留灌肠对CKD3～4期患者具有延缓和改善肾功能的临床疗效。操作简单，费用低，安全性高，不良反应少，治疗有效。