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附件1编号：□□□□□□□□□序号：□□中医医院信息化示范单位申报书申报医院名称：（盖章）申报医院类别：中医□中西医结合□民族医□医院负责人：医院通讯地址：医院邮政编码：电话：医院传真：E—Mail：国家中医药管理局二○○九年四月一、综合情况一般情况医院等级三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□医院隶属关系中央属□省属□省辖市属□县属□职工总数人医师总数人副高以上人员数人编制床位张医院资产总值万元设备总值万元医疗设备总值万元信息化设备总值万元临床科室数个医技科室数个服务量与服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人数人病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%二、管理组织信息化领导小组有□无□成立时间年月日信息管理部门名称隶属关系院属□科属□工作人员数人外包服务人员数人房屋使用面积m2信息人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别院长分管院长部门主管部门主要工作人员近三年医院人员信息技术培训情况培训次数、培训人次数、培训形式（院内培训和院外培训）等情况近三年信息化建设获得的成果、发表的论文和承担的研究项目获省部级以上成果奖一等二等三等项项项论文论著论文发表数核心期刊收录数著作、教材篇篇主编本，参编本主要研究项目项目名称负责人级别立项时间状态三、信息化建设投资信息化建设投资情况（单位：万元）项目2000年-2004年2005年2006年2007年2008年合计业务总收入信息化总投入其中：硬件投入软件投入网络建设网站建设其他信息化投入占业务总收入百分比（%）在用服务器台数台在用工作站台数台信息化建设主要合同合同名称金额（万元）订立时间乙方单位信息化设备（单价万元以上）设备名称型号单价(万元)购买日期使用部门台数四、信息化建设现状（一）信息化建设规划医院信息化建设规划简介，包括：建设目标、实施步骤、年度计划、保障措施、地方政府支持等。限500字。详细内容作为附件4。（二）网络建设网络建设简介，包括网络主干带宽、网络架构及规模、信息网络分布图、中心机房环境及配置、网管软件配置、网络设备使用状况等，限1000字。详细内容作为附件5。（三）信息安全信息安全简介，包括权限控制、数据备份机制、安全管理配置、消防安全、管理制度、应急预案、内外网管理等，限500字。详细内容作为附件6。（四）信息共享信息共享简介，包括与医保系统、银行付费系统、新型农村合作医疗系统、上级部门信息共享情况，以及区域医院、分院、社区、乡镇之间信息共享平台、数据交换平台建设情况等，限500字。详细内容作为附件7。（五）信息系统1、信息系统的建设历程信息系统的建设历程简介，包括医院信息系统建设过程、总体设计、数据架构，上级主管部门和地方政府支持情况等，限500字。详细内容作为附件8。2、子系统建设（下表未列的子系统，可自行添加。子系统的功能、运行状况、应用情况、应用人员及服务对象的反映及满意情况等，具有中医药特色功能可重点说明，作为附件9）子系统名称建设时间门、急诊挂号系统年月门诊电子排队系统年月门、急诊划价收费管理系统年月住院病人入出转管理系统年月住院收费管理系统年月门诊医生工作站年月住院医生工作站年月门诊护士工作站年月住院护士工作站年月中医电子病历年月手术麻醉管理信息系统年月医技管理信息系统年月药品管理信息系统年月物资管理信息系统年月设备管理信息系统年月经济核算管理系统年月病案管理信息系统年月统计管理信息系统年月院长综合查询与分析信息系统年月病人咨询服务信息系统年月临床检验管理信息系统LIS年月医学影像存储与传输系统PACS年月数字图书馆年月······年月3、合作集成商及合作情况公司名称项目名称招标方式资质医院评价满意基本满意不满意4、系统总体评估系统总体评估简述,包括提高医院管理水平、增强医院决策科学化、优化医院业务流程、加强医疗质量控制、方便病人措施、提高社会效益和经济效益等，限1000字。详细内容作为附件10。（六）信息公开信息公开简介，包括医院网站建设、公共信息服务、医院信息发布、医疗保健宣传、患者咨询服务、医患互动等，限500字。详细内容作为附件11。五、信息化建设特色及亮点重点描述中医药功能的应用，简述限500字。详细内容作为附件12。六、信息化推广应用情况作为附件13。七、目前医院信息化建设中存在的问题作为附件14。八、对中医医院信息化建设建议作为附件15。九、申报审核意见上级主管部门审核意见负责人签名：单位印章年月日省级中医药管理部门审核意见负责人签名：单位印章年月日《中医医院信息化示范单位申报书》填写说明总体要求1、本着实事求是的原则，按照表中要求及本填写说明，认真、仔细填写各项内容，表述准确，简明扼要。2、申报书需打印装订成册。封面部分1、编号、序号，由国家中医药管理局办公室填写。2、申报医院名称，填写完整并加盖申报单位公章。3、申报医院类别，请选择相应类别打“√”。4、医院负责人，填写申报医院的法人代表。一、综合情况（一）一般情况1、截至到2008年12月底的情况；有关数据为2008年1月至12月的统计数据。2、医院等级：指通过医院分级管理评审所确定的等级。如未进行分级管理评审的，则不填写。（二）服务量及服务效率各项统计指标填写2008年度的统计数据。二、管理组织1、信息化领导小组，附成立时间、人员组成、具体职能等情况，作为附件1。2、部门主要工作人员：指本院正式职工、合同聘用人员等。3、近三年医院人员信息技术培训情况，应含说明材料，作为附件2。4、信息化建设发表的论文和承担的研究项目，应含说明材料，作为附件3。5、主要研究项目：为近三年在研、结题和获奖的项目（含应用信息技术的获奖科研项目）。6、其余各项数据为2008年1月至12月的统计数据。三、信息化建设投资1、信息化建设主要合同，按时间先后顺序依次填写近三年来在1万元以上的合同。2、信息化设备包括：服务器、网络设备、带信息系统的大型医疗设备（CT、核磁共振等）等单价在1万元以上。按单价由高到低依次填写。四、申报审核意见1、说明所填写内容的可靠性和真实性。2、对申报医院信息化建设的特点、实用性、先进性等进行审核，并提出具体的意见，负责人签名并加盖公章。