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医院感染暴发报告及处置管理规范感染管理科万林玉《医院感染暴发报告及处置管理规范》卫医政发〔2009〕73号2009年10月1日起实施目录第一章总则第二章组织管理第三章报告程序第四章处置工作第五章质量管理第六章附则第一章总则为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全。适用于各级各类医院，其他医疗机构发生的医源性感染暴发的报告及处置工作。医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。总则县级及以上地方卫生、中医药行政部门负责本辖区内的医院感染暴发报告及处置的管理工作。第二章组织管理建立医院感染暴发报告管理责任制，明确法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责。组织管理卫生部和国家中医药管理局负责组织对重大医院感染暴发事件进行调查和业务指导。各级卫生、中医药行政部门负责组织对本辖区内的医院感染暴发事件进行调查和业务指导。第三章报告程序医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门报告程序省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。报告程序医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。报告程序10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。上报卫生部和国家中医药管理局的医院感染暴发信息，内容包括：医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。第四章处置工作发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。处置工作卫生行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医院开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持。卫生部接到报告后，可以根据实际需要组织有关专家提供技术支持，降低医院感染对患者的危害。卫生、中医药行政部门应当加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。第五章质量管理省级卫生、中医药行政部门可以委托医院感染管理质量控制中心，开展本辖区内医院感染管理工作及医院感染暴发报告和处置工作的质量管理。医院感染管理质量控制中心应当对本辖区内的医院感染管理工作及医院感染暴发的报告、处置工作进行质量评估和检查指导。质量管理医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。卫生、中医药行政部门发现医院存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，应当按照有关规定对相关责任人进行处理。第六章附则医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。术语特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。本规范自2009年10月1日起施行