危重哮喘的处理及机械通气治疗

危重哮喘的处理及机械通气治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸病研究所黄克武哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态焦虑/尚安静时焦虑或烦躁焦虑、烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分辅呼吸肌活动常无可有常有矛盾呼吸哮鸣音散在呼气末响亮、弥漫响亮、弥漫减弱甚至无脉率100次/分100-120次/分120次/分120次/分或↓奇脉/SBP↓无/10mmHg可有10-25常有/25β2激动剂后PEF占70%50-70%50%或100L/min或作用时间2h(预计值或本人平素最高值%)PaO2(空气)正常60-80mmHg60mmHgPaCO240mmHg≤45mmHg45mmHgSaO2(Air）95%90%-95%≤90%pH降低1988年－1998年北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86%。中华医学会北京分会呼吸委员会1999年统计支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式急性严重哮喘急性窒息性哮喘性别女男男女基础情况中到重度气流阻塞正常或轻度下降的肺功能发作几天到数周几分钟到数小时病理1.气道壁水肿2.粘液腺增生3.痰栓形成1.急性支气管痉挛2.中性白细胞性、非嗜酸性支气管炎对治疗的反应慢快IntensiveCareMed,1998(24):105-117危重哮喘的病因和发生机理（１）•变应原或其它致喘因素持续存在；•β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分；•脱水、电解质紊乱和酸中毒；•突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”；危重哮喘的病因和发生机理（２）•情绪过分紧张•严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重–并发气胸、纵隔气肿–伴发心源性哮喘发作–肾功能衰竭–肺栓塞或血管内血栓形成危重哮喘的临床表现•极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓；•昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失；•辅助检查包括X线、心电图、血气。危重哮喘的一般综合治疗•氧疗；•解除支气管痉挛；☆给药方式:雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药；静脉；皮下；肌注☆药物2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱可以雾化吸入的药物•2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液)•抗胆碱药物(爱全乐溶液)•糖皮质激素(普米克令舒)–地塞米松雾化吸入无效–超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂•祛痰药(沐舒坦针剂)危重哮喘的一般综合治疗•糖皮质激素的应用–快速短效类–如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松•纠正脱水–气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成•积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱危重哮喘的一般综合治疗•硫酸镁的使用–静脉点滴或静脉推注–注意心率、血压•吸入NO–10ppm，剂量不宜过大–最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费•吸入He-O2混合气–一般He/O2—20/80%•针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理机械通气的指征•绝对适应证：–心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷•一般适应证：–极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟机械通气的方式•非侵入性正压通气(NIPPV)：–简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV）•无创机械通气的问题：耐受性？人机协调？气道分泌物？气道给药？•不宜进行无创机械通气的情况：–低血压，意识不清，危及生命的低氧血症机械通气的方式•气管插管进行机械通气：•指征，插管途径–一般经口插管：操作方便，且留置时间短•尽可能用粗管，以利分泌物引流•呼吸器参数起始设置–潮气量8-10ml/kg，每分钟通气量≤115ml/kg（8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0kPa，吸呼比1:3–吸气流速？一般用高流速机械通气的方式•模式–一般主张用定容模式–定压模式调节不及时易出现意外•因为哮喘病人急性期气道阻力高，早期所需驱动压力高•随着气道痉挛的缓解，气道阻力迅速下降–关于PHC：–不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必过分追求通气量流速相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117动态肺过度充气（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI）DHI可导致：•气压伤•对循环系统的影响产生PEEPi的三种机制外源性呼气末正压(PEEP)的应用•对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议–哮喘患者PEEPi的产生机制与COPD有所不同–且哮喘病人多没有氧合障碍－－对外源性PEEP的应用应慎重！！！危重哮喘机械通气的监测•每分钟通气量（VE）的需要•气道峰压（PIP）的限制：50cmH2O•吸气平台压（Pplat）的监测：30cmH2O•吸气末肺容积（VEI）：20ml/kg–病人充分镇静和肌松条件下，吸气末将人工气道接于“无”阻力气囊，充分呼气，观察气量。–DHI的最直接指标–与低血压和气压伤的发生密切相关镇静剂、肌松剂的应用•应选用快速和相对短效的药物–咪唑安定•负荷量0.025~0.05mg/kg，1.0~2.0μg/kg/min维持–异丙酚(50μg/kg/min)；•慎用肌松剂–以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难–必要时以非去极肌松剂为优先选用•哌库溴铵、维库溴铵危重哮喘机械通气的并发症•与DHI相关–肺气压伤–低血压–电机械分离•与气管、呼吸机有关的问题•上消化道出血–应急、激素等原因•心律失常关于机械通气的撤离•一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌松剂已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。•机械通气的预后危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率60年代18/12514.4%70年代31/18316.9%80年代46/38212.0%90年代61/57110.7%合计156/126112.4%TuxenDV.Mechanicalventilationinasthma.In:EvansTW,HindsCJ.RecentAdvancesinCriticalCareMedicine.NewYork:ChurchilLivingstone,1996,166-189危重哮喘机械通气的死因和发生率脑缺氧性损伤或脑血管意外36/9339%低血压或循环衰竭15/9316%肺炎和／或败血症10/9311%呼吸机及管道技术问题6/936%气胸6/936%心律失常4/934%胃肠并发症3/933%TuxenDV.Mechanicalventilationinasthma.In:EvansTW,HindsCJ.RecentAdvancesinCriticalCareMedicine.NewYork:ChurchilLivingstone,1996,166-189我们应坚定的信念是：现代医学技术本身已达到能挽救无严重并发症的危重哮喘患者的生命的水平，成功与否的关键在于医务人员责任及医技水平。