危重患儿全身评估

妇儿中心危重症患儿的评估2017.9妇儿中心儿科危重症特点隐匿性强易被忽略变化急骤短时间可致死或致残及时发现至关重要！妇儿中心危重患儿处理流程图开放气道、人工通气、有效给氧初步印象（意识、呼吸、肤色）是干预无反应、无呼吸或仅有喘息给予充分通气脉搏仍60,伴血流灌注不足开始CPR有无脉搏有无是否判断自主循环恢复后评估、识别、干预初步评估ABCDE再次评估SAMPLE实验室检查按儿童心肺复苏流程处理否任何时候出现心跳骤停启动急救系统妇儿中心（一）如何快速评估患儿病情初步印象CBC初步评估ABCDE（二）总结护理评估内容妇儿中心C：意识状态ConsciousnessB：呼吸BreathC：肤色Color初步印象快速辨别有生命危险的问题妇儿中心危重患儿处理流程图开放气道、人工通气、有效给氧初步印象（意识、呼吸、肤色）是干预无反应、无呼吸或仅有喘息给予充分通气脉搏仍60,伴血流灌注不足开始CPR有无脉搏有无是否判断自主循环恢复后评估、识别、干预初步评估ABCDE再次评估SAMPLE实验室检查按儿童心肺复苏流程处理否任何时候出现心跳骤停启动急救系统妇儿中心A：气道AirwayB：呼吸BreathingC：循环CirculationD：神经系统功能评估DisabilityE：外表Exposure初步评估妇儿中心气道通畅——无呼吸困难，呼吸音正常气道可维持——有呼吸困难，呼吸音正常，无严重缺氧气道不可维持——严重呼吸困难，呼吸音减弱或消失，严重缺氧初步评估----气道（判断气道通畅程度）妇儿中心呼吸频率：过快／过慢呼吸节律：规则／不规则呼吸费力程度：鼻翼煽动、吸气性三凹征、端坐呼吸气体进入情况：胸廓起伏幅度、呼吸音强弱皮肤颜色：青紫／苍白初步评估----呼吸妇儿中心各年龄组呼吸频率参考值年龄呼吸频率（次/分）婴儿30-60幼儿24-40学龄前儿童22-34学龄儿童18-30青少年12-16——《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》WHO推荐的儿童气促定义：2月60次／分；2～12月50次／分；1岁40次／分妇儿中心稳定——无呼吸衰竭各项呼吸参数大致正常参数有异常，但无呼吸衰竭可能呼吸衰竭有明显呼吸困难及缺氧表现很可能的呼吸衰竭严重呼吸困难及缺氧表现呼吸节律异常初步评估----判断呼吸功能妇儿中心脉搏、心率血压皮肤灌注尿量初步评估----循环妇儿中心各年龄组小儿心率参考值（次/分）进食、哭闹、活动等可影响小儿心率，安静时心率增快与发热、心力衰竭、器质性心脏病、脑疝前期等因素有关。年龄清醒心率平均值睡眠心率新生儿～3个月85-20514080-1603个月～2岁100-19013075-1602岁～10岁60-1408060-90大于10岁60-1007550-90——《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》妇儿中心小儿血压参考值（mmHg）1～10岁儿童的典型收缩压：90+年龄*2典型平均动脉压：55+年龄*1.5低血压定义为收缩压：新生儿期（0～28天）60mmHg婴儿期（1～12个月）70mmHg1～10岁儿童(70+年龄*2)mmHg10岁以上儿童90mmHg——《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》妇儿中心皮肤灌注不良周围性紫绀皮肤花纹毛细血管再充盈时间延长在温暖的环境中，毛细血管再充盈时间正常2s皮肤灌注妇儿中心毛细血管再充盈时间（CRT）妇儿中心年龄正常尿量少尿无尿新生儿1-3ml/kg1ml/kg0.5ml/kg婴儿（1岁）400-500ml200ml/m250ml/m2幼儿（1-3岁）500-600ml200ml/m2学龄前（3-6岁）600-800ml300ml/m2学龄儿（6-14岁）800-1400ml400ml/m2——儿科护理学第4版.崔焱.人民卫生出版社30kg小儿体表面积（m2）=体重（kg）*0.035+0.130kg小儿体表面积（m2）=[体重（kg）-30]*0.02+1.05尿量妇儿中心正常：1～2ml／kg.h低灌注：1ml／kg.h反映肾血流，反映重要脏器的灌注尿量妇儿中心稳定各项参数正常参数有异常，但无休克休克代偿性休克——组织低灌注，血压正常失代偿性休克——组织低灌注，血压降低初步评估----判断循环功能妇儿中心意识状态AVPU儿科反应测试量表瞳孔：正常大小2～5mm，对光反射初步评估----神经系统功能评估妇儿中心AVPU儿科反应评分量表AAlert清醒Vvoice嗜睡，对声音有反应Ppainfu对疼痛刺激有反应Uunresponsive无反应妇儿中心格拉斯哥昏迷量表（15分正常，＜8分浅昏迷，3分为深昏迷）功能测定1岁1岁分值睁眼自发自发4声音刺激时声音刺激时3疼痛刺激时疼痛刺激时2刺激后无反应刺激后无反应1最佳运动反应自发服从命令动作6因局部疼痛而动因局部疼痛而动5因痛而屈曲回缩因痛而屈曲回缩4因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应3因疼痛而呈伸展反应因疼痛而呈伸展反应2无运动反应无运动反应1最佳语言反应微笑，发声能定向说话5哭闹，可安慰不能定向4持续哭闹，尖叫语言不当3呻吟，不安语言难于理解2无反应无反应1妇儿中心体温皮肤：外伤、皮疹、腹胀等初步评估----外表妇儿中心体温体温升降方式、发热程度、类型及伴随症状休克或极度衰弱患儿体温常有下降，过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重体温（口腔）（36~37.4℃）低热37.5～37.9℃中热38～38.9℃超高热41℃以上高热39～40.9℃——基础护理学第4版.李小寒尚少梅.人民卫生出版社妇儿中心危重病人的快速评估要点-----生命“八征”•体温生命八征•呼吸生命八征•心率生命八征•血压生命八征•神志生命八征•瞳孔生命八征•尿量生命八征•皮肤粘膜生命八征（二）总结妇儿中心