87神经系统体格检查

神经系统检查(Neurologicalexamination)贵阳中医学院第一附属医院神经内科吴远华贵阳中医学院第一附属医院神经内科主任邵勇教授办公地点：宝山北路71号住院部4楼手机：[phone]掌握运动功能检查方法及临床意义。掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、LasegueSign的检查法及临床意义掌握神经系统常见疾病的体征熟悉颅神经检查及感觉功能检查的方法及临床意义了解自主神经功能检查法及临床意义教学方法先讲授，后在实验室由教师指导练习神经系统检查的检查法，最后到病房见习病理体征课堂讲授录像？示教？病房见习神经系统组成神经系统疾病性质感染外伤血管性肿瘤脱髓鞘疾病变性疾病遗传性、代谢和营养障碍、中毒产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害解剖关系左右交叉上下倒置病史的重要性神经病学病史比内科病史提供更多与诊断有关的信息，许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，即使体征及实验室异常表明患神经系统疾病，其病史通常仍能提供总诊断信息的80%。神经系统疾病诊断定位诊断中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。周围性：周围神经、肌肉。定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。神经系统检查工具叩诊锤小电筒眼底镜感觉检查仪音叉神经系统体格检查一般检查（包括高级神经系统）颅神经运动系统感觉系统反射系统植物神经系统一、一般检查包括：意识状态、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢。意识状态定义：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能。（或CNS对内外环境刺激所作出的应答反应能力）内容:即高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷嗜睡意识障碍早期表现，患者精神萎靡，动作减少，持续地处于睡眠状态，能被唤醒，正确回答问题及配合全身检查，但停止刺激后以进入睡眠。昏睡意识清醒水平较前下降，高声叫喊或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情茫然，能简单回答问话，不能配合检查，刺激停止后立即进入熟睡。浅昏迷患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，可有较少无意识自发动作；腹壁反射消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制水平达到皮层。深昏迷患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病理反射消失，呼吸、循环、体温功能障碍，抑制达脑干。特殊意识障碍谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力、智能、情感发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑视幻觉等；见于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡膜、嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等。√闭锁综合征：患者无意识障碍，对语言的理解无障碍，但不能讲话，可眼球上下运动示意与周围环境建立联系，四肢全瘫。见于脑桥基底部病变。二、脑神经检查12对颅神经口决：Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽Ⅹ迷Ⅺ副Ⅻ舌下脑神经分类嗅神经、视神经、听神经-----感觉神经动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经舌下神经-----运动神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经-----混合神经Ⅰ嗅神经解剖：鼻粘膜（感受器）—嗅神经—筛板—嗅球—嗅束—嗅沟（额叶底部）—嗅三角—嗅皮质中枢（颞叶）检查要点：先问诊分侧查宜挥发忌刺激Ⅰ嗅神经嗅觉障碍：减退、丧失、嗅幻觉、过敏。临床意义：①一侧嗅觉丧失：前颅凹骨折。②双侧嗅觉丧失：鼻黏膜病变（感冒、萎缩性鼻炎）、嗅沟脑膜瘤。③幻嗅：颞叶肿瘤、颞叶癫痫先兆。④嗅觉过敏：癔病。Ⅱ视神经解剖：视网膜（感受器）—视神经—视交叉—视束—外侧膝状体—视放射—视皮质中枢（枕叶距状裂）检查内容：视力（中心）、视野（周边视力）、眼底视力检查要点：正常视力：5m-1.0(远)/33cm-1.0（近）视力下降：0.1～０.90.1:指数(几米指数）、手动（眼前）光感、失明。Ⅱ视神经视野检查要点：坐位手试法:面对面、眼对眼头勿动、眼勿转等距离、外向内正常人、方可查。卧位手试法：五指法视野计测试法：视野异常：一侧全盲、颞侧偏盲、同向偏盲象限盲Ⅱ视神经视野异常临床意义：（投影）一侧全盲：同侧视神经损伤（视神经炎、受压）。颞侧偏盲：视交叉中部损伤（垂体瘤、颅咽管瘤）同向偏盲：一侧视束损伤（颞叶肿瘤）。象限盲：部分视放射及视中枢损伤（颞叶后部肿瘤、脑血管病）。皮质盲：视中枢损伤（枕叶肿瘤、脑血管病）Ⅱ视神经眼底检查要点：背光检、错位查、远及近、调焦距正常眼底：视乳头：淡红色，圆形或椭圆形，边界清楚，动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3视网膜：鲜橘红色，黄斑区位于颞侧偏下方，暗红色，中央有反光点。Ⅱ视神经眼底病变临床意义视乳头水肿：视乳头隆起，水肿，边缘模糊不清，静脉淤血、迂曲，火焰状出血，见于颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、重症脑血管病、静脉窦血栓等引起颅内高压。原发性视神经萎缩：视乳头苍白，边界清晰，见于球后视神经炎。Ⅱ视神经眼底病变临床意义动脉硬化视网膜病变：视网膜动脉痉挛、变细、动静脉压迹，见于高血压病、动脉硬化症等。视网膜出血：高血压病、出血性疾病等。视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。糖尿病视网膜病变：Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展检查要点：眼球转、头勿动，米字向、要全面查复视、不能忘，看瞳孔，重对比外观：眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、复视、眼球震颤。瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和聚合反射。瞳孔对光反应示意图Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展病变临床意义动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。外展神经麻痹：内斜视、复视。Horner综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。Ⅴ三叉神经三叉神经为混合神经，感觉分三支：感觉支眼支：额顶部、上眼脸、鼻背部、眼眶、角膜、结膜、硬脑膜。上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。下颌支（感觉）：硬脑膜、下颌牙及牙龈、下唇舌前2/3。运动支（下颌支运动）：支配咀嚼肌群。Ⅴ三叉神经检查要点：分支查、左右比感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。运动：咀嚼肌容积咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签张口：下颌有无偏斜。反射：角膜反射、下颌反射Ⅴ三叉神经病变临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。Ⅶ面神经检查要点：表情肌：外观：额纹、眼裂、鼻唇沟、嘴角；动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：舌前2/3，测试味觉。中枢性面瘫周围性面瘫共同点鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。不同点额纹眼裂正常额纹变浅或消失，眼裂变大病变皮质（中央前回下部）面神经核、面神经部位皮质延髓束病变对侧病变同侧病因脑血管病、脑肿瘤寒冷刺激、带状疱疹病毒感染或脑膜感染、听神经瘤等。Ⅷ位听神经解剖：感受器—内耳中枢—颞叶位听神经：耳蜗神经、前庭神经功能：听觉、平衡觉。检查要点：简便测听法：机械表法、搓发法精测听法：专科检查音叉试验（Rinne试验和Weber试验）前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。声音感受的三个线路中耳内耳前锤骨砧骨镫骨庭外耳鼓膜窗声波鼓室内空气蜗窗颅骨骨迷路淋巴液振动Corti氏器神经冲动耳聋的音叉试验鉴别要点正常耳传导性耳聋神经性耳聋Rinne试验阳性阴性阳性(ACBC)(BCAC)(ACBC)Weber试验居中偏向患耳偏向健耳传导性耳聋：中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）蜗神经受损临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损临床意义眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕病变部位内耳前庭感受器前庭神经核及及前庭神经病变中枢径路病变眩晕程度及时间呈发作性，症状较重，症状较轻，持续时间较短持续时间较长眼震眼震幅度细小，眼震幅度粗大、多为水平或水平加旋转眼震形式多变耳蜗症状常伴耳鸣、听力减退等不明显自主神经症状恶心、呕吐、少有，且不明显出汗、面色苍白前庭功能试验无反应或反应减弱常呈正常反应Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。迷走神经：广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。检查要点：声音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射病变临床意义：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。。病变延髓、双侧颅神双侧皮质或皮质延髓束部位经运动核或其纤维病史首次发作两次发上脑卒中发作并且在不同侧病因脑干脑炎及肿瘤、格林脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症咽反射消失存在舌肌萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤真性球麻痹假性球麻痹Ⅺ副神经功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害：无症状。Ⅻ舌下神经功能：舌肌运动，受对侧大脑皮质支配。检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩、震颤。Ⅻ舌下神经病变临床意义舌下神经周围性麻痹：病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎、运动神经元病等。舌下神经中枢性麻痹：伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。三、感觉功能检查检查法浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨识觉。感觉障碍临床意义疼痛：局限痛：感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。疼痛烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。感觉减退或消失感觉神经损害，导致冲动部位或全部不能传导所致。感觉异常感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。感觉过敏感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。感觉分离在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。感觉障碍的类型末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。感觉障碍的类型脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequardsyndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。感觉障碍的类型脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。皮质型：病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。四、运动功能检查随意运动：锥体束不随意运动：锥体外